În urma unei decizii a Colegiului de Medicină de Familie din Canada de a găzdui conferințele Besrour a fost lansată o serie de inițiative care-și propune să analizeze modul în care se dezvoltă disciplina medicină de familie la nivel global. Membri marcanți ai mediului academic din Canada și din lume s-au reunit în grupuri de lucru dedicate acestei evaluări. Ea urmăreşte să vadă cum a fost recunoscută și integrată medicina de familie în sistemele de medicină primară, în diferite contexte, cum are loc pregătirea și certificarea medicilor de familie, dar și care sunt factorii care sprijină sau inhibă dezvoltarea acesteia. Concluziile acestei evaluări sunt prezentate, în cele ce urmează, grupate geografic și pe niveluri de dezvoltare.
America de Nord, Europa Occidentală și Oceania: cele mai importante provocări sunt creșterea calității și accesibilității îngrijirii
În aceste zone, sistemele includ o formă de asistență medicală universală care implică fonduri publice împreună cu asigurări private, cu excepția celor din Statele Unite (SUA). În medicină primară lucrează aproape jumătate dintre medicii din Australia, Canada și Franța, dar numai în jur de 10% dintre medicii din Grecia.
Dacă ne uităm la istoria medicinei de familie în aceste zone, ea debutează în anii 1960 în Marea Britanie și Canada și se stabilește ca specialitate distinctă a medicinei generale, în 1969, în SUA. Merită precizat faptul că, în Marea Britanie, Danemarca și Țările de Jos, termenul de medic generalist se referă la cel care a absolvit formarea postuniversitară în medicină de familie și lucrează în primul rând în ambulatoriu, în timp ce în alte părți ale lumii termenul se referă la un medic absolvent de medicină care intră în practica clinică fără o pregătire suplimentară postuniversitară. Organismele care reglementează medicina de familie din SUA și Canada se luptă pentru a determina medicina de familie să ofere îngrijire „de la leagăn până la mormânt”, inclusiv îngrijire obstetrică. În SUA, medicii de familie lucrează mai puțin ca promotori ai sănătății familiei decât în țări precum Marea Britanie sau Canada.
În realitate, în aceste zone, medicina de familie este efectul unui moment de criză. Cel de-al doilea război mondial a adus avantaje pentru medicii specialiști (privilegii în spitale, venituri și prestigiu în creștere) și un declin evident pentru medicii generaliști. Deceniul anilor 1960 a oferit, de asemenea, pe lângă un moment de revoltă socială în zonele din afara medicinei (războiul din Vietnam, emanciparea femeilor și mișcările pentru drepturile civile) și un teren fertil pentru medicii generalişti să capete o nouă identitate ca medici de familie. America (ca și alte țări dintre cele menționate, de altfel), obosită de îngrijirea medicală disociată și adesea impersonală, a salutat noua ramură a medicinei, iar guvernele federale și de stat au oferit sprijin financiar pentru rezidență și pregătire pentru studenți.
În ceea ce privește specializarea, dintre țările din zona de nord a globului, Canada are cea mai scurtă perioadă de pregătire postuniversitară (2 ani), în timp ce în SUA ea durează 3 ani.
În prezent, programele europene variază de la 3 ani în Marea Britanie (după 2 ani de „pregătire de bază” în stagii rotative) la mai mult de 5 ani în Danemarca. Având în vedere libera circulație a forței de muncă în spațiul european, trendul vizează standardizarea calificărilor și formării medicilor generaliști din Europa.
Dacă analizăm zona de provocări a acestor țări, vedem că ele realizează din ce în ce mai mult valoarea formării descentralizate pentru medicii de familie, pentru dezvoltarea abilităților lor, dar și pentru a încuraja retenția lor în zonele cu nevoi înalte. În Canada, de exemplu, formarea în domeniul medicinei de familie se face din ce în ce mai mult în comunități, în conformitate cu un model de „învățare descentralizat”, în timp ce în Australia este promovată acum o nouă specialitate rurală, la distanță. La fel, Norvegia și-a crescut retenția medicilor de familie în nordul țării prin încurajarea unui program de formare continuă pentru zonele îndepărtate.
Europa Centrală și de Est și Rusia: cea mai mare provocare este lupta pentru un loc pe piață și recunoaștere
De la prăbușirea blocului comunist, țările din Europa Centrală și de Est au fost martorele unei transformări radicale în modul în care este asigurată îngrijirea primară. Anterior organizată sub forma unor „policlinici” mari și impersonale, care reuneau diverși specialiști ce asigurau asistență primară, clinicile de îngrijire primară au fost privatizate și sunt adesea cabinete individuale, deși nu întotdeauna de medici de familie. De exemplu, în Republica Cehă, Slovacia și Slovenia, medicii ginecologi și pediatri sunt considerați medici de îngrijire primară. Alte țări pregătesc medicii de familie pentru oferirea de îngrijiri copiilor sau femeilor gravide separat de cei care dau îngrijire generală adulților. Cu toate acestea, toate țările din această regiune au asociații și conferințe dedicate disciplinei și cel puțin jumătate au publicații de prestigiu.
Specificul regiunii este atomizarea domeniului. Vorbim despre un sistem foarte descentralizat de îngrijire primară, care, de cele mai multe ori, nu are rolul de păzitor al sănătății familiei și nu implică îngrijirea bazată pe echipă, tendințele din alte regiuni. Poate izvorând din această atomizare, o altă caracteristică comună a medicinei de familie din regiune este o luptă continuă pentru acceptare și recunoaștere. Dintre universitățile cu departamente de medicină de familie, doar câteva au departamente care sunt conduse de medici generaliști sau de medici de familie.
În ceea ce privește pregătirea profesională, toate țările au identificat nevoia de a preda medicina de familie și practica generală este recunoscută ca element esențial al educației medicale universitare. De aceea, în ultimele două decenii, medicina de familie din Europa Centrală și de Est a fost recunoscută oficial ca specialitate medicală și introdusă în curriculum-ul medical. Cu toate acestea, doar în câteva țări din zonă este stipulat numărul minim de ore de predare pentru aceste specialități.
Legat de specializarea medicală în medicina de familie, există programe de formare profesională organizate în toate țările. Durata minimă a formării specialiștilor din Europa Centrală și de Est, cu excepția Rusiei, îndeplinește recomandările Parlamentului European. Predarea medicinei de familie se dezvoltă progresiv, însă activitatea de cercetare este relativ slabă. Aici se simte lipsa unei tradiții academice în acest domeniu și a infrastructurii relevante care nu încurajează carierele de cercetare pentru medicii generaliști. Programele de pregătire durează între 3 și 5 ani. Estonia și Slovenia sunt printre țările cu cele mai avansate programe și cele care oferă domeniului cel mai mare sprijin guvernamental.
În ceea ce privește perspectivele, în pofida unei tradiții istorice, medicina de familie primeşte sprijin oficial și are organisme care o guvernează, ceea ce îi conferă o poziție relativ puternică. Este acceptat faptul că reforma trebuie să se axeze pe îmbunătățirea calității și pe consolidarea domeniului în regiune.
Asia: evoluții din ce în ce mai coordonate
Cum majoritatea oamenilor din Asia locuiesc în zonele rurale, accesul la asistența medicală ar fi foarte slab în absența medicinei primare.
Pregătirea presupune cele mai variate forme, de la studii cu frecvență redusă sau la zi, formarea la distanță sau în persoană, precum și diverse combinații de formare în centre universitare sau direct în zonele rurale. Multe universități au creat programe cu sprijin internațional (de exemplu, în Nepal) sau utilizând programe din alte țări (de exemplu, în Malaezia și Myanmar).
Însă de departe cele mai mari provocări sunt în China și India, care reprezintă, împreună, mai mult de o treime din populația lumii. India are un medic pentru fiecare 1700 de persoane, iar majoritatea celor 30.000 de absolvenți de școală medicală aleg alte specialități decât medicina de familie. Poziția guvernului pare a fi ambivalentă: în timp ce există oarecare sprijin pentru absolvenții de medicină de familie să funcționeze în centrele comunitare de sănătate sau în spitalele din suburbii, cele mai multe poziții sunt neocupate. Mai degrabă decât să promoveze real medicina de familie, guvernul se limitează la a le cere tuturor absolvenților de studii postuniversitare să facă un an de practică în mediul rural.
Programul chinezesc „doctori desculți”, una dintre sursele de inspirație pentru declarația Alma Ata, a fost anulat în 1982. În 2010, doar 5,3% din ceva mai mult de 2,3 milioane de medici erau medici de familie sau asistenți ai medicului de familie. La acel moment, 6 ministere ale guvernului chinez realizau în comun un plan pentru construirea unei echipe de îngrijire primară, condusă de medicii de familie, ceea ce a determinat crearea unui nou model de formare în medicina de familie, în întreaga țară.
50 000 de medici și asistenți medicali vor fi selectați anual de către guvernele provinciilor din China pentru programe de 1 an (cu normă întreagă) sau 2 ani (cu jumătate de normă) de formare în medicina de familie. Ele se derulează în școli sau universități medicale. Înainte de sfârșitul deceniului, China intenționează să instruiască sute de mii de noi medici de familie.
Schimbarea este mai ușor de implementat în China, datorită planificării centralizate și colaborării dintre asistența medicală primară și sănătatea publică. Ministerul Sănătății din China consideră că medicina de familie este nucleul viitorului model de servicii medicale. Deși formarea este încă sub nevoi, ea începe să servească necesitățile în creștere ale asistenței medicale din India. Însă, considerente culturale și politice par să împiedice o evoluție la fel de favorabilă ca în China.
America Latină: microcosmosul unei variabilități intradisciplinare
Cu excepția Cubei care are un sistem exclusiv public, în întreaga Americă Latină există o combinație de medicină publică și privată. Societatea peruană de medicină de familie și comunitară și-a exprimat îngrijorarea că sistemul mixt de sănătate din Peru care are mai mulți asigurători și furnizori și care lasă 30% din populație fără servicii, nu îndeplinește caracteristicile de prim punct de contact cuprinzător și coordonat al asistenței medicale primare. Și denumirea specialității variază: atención primaria de salud, asistența medicală primară și medicina de familie și comunitate. Iar bine-cunoscutul program al Cubei de îngrijire primară nu este întotdeauna identificat ca medicină de familie, ci mai ales ca medicină generală.
Mai mult, rolul medicinei de familie și acceptarea ei ca disciplină diferă considerabil în întreaga regiune. Cele mai mari provocări sunt legate de integrarea medicilor de familie calificați în cadrul sistemelor de sănătate – în special, găsirea unor poziții adecvate de predare și conducere pentru aceștia. În Paraguay și Bolivia, câțiva medici de familie care sunt instruiți sunt cei care conduc echipele de îngrijire. În Argentina, în timp ce atención primaria de salud este susținută de guvern, se pare că există un interes redus, în general, în rândul studenților, pentru medicina de familie.
Dezvoltarea medicinei de familie în Uruguay vine din acceptarea responsabilității sociale. Brazilia și Venezuela se îndreaptă spre modelul echipei, cu medici de familie ca membri de bază. Din anii 1990, în întreaga Brazilie au fost înființate aproximativ 40 000 de echipe de sănătate de familie, fiecare îngrijindu-se de circa 1000 de gospodării, definite în funcție de locația geografică. Acestea acoperă acum mai mult de 60% din populația braziliană.
În realitate, medicina de familie este prezentă în fiecare țară din America Latină, cu excepția Hondurasului.
În pofida preocupărilor legate de recunoaștere și plata serviciilor în multe țări, medicina de familie este pe un trend ascendent în aproape toate țările din zonă. Brazilia, gazda conferinței Organizației Mondiale a Medicilor de Familie din 2016, pune accent serios pe medicina de familie, militând atât pentru promovarea formării, cât și pentru sprijinirea politicilor favorabile acestui sector. Chile a trecut de la un sistem de îngrijire primară separat pentru adulți și copii, bazat pe modelul spaniol, la un sistem mai integrat, iar stimulentele economice au crescut, pentru a-i motiva pe medicii de familie să lucreze în sistemul public.
Orientul Mijlociu și Africa de Nord: lupta pentru depășirea fragmentării
Sistemele de sănătate din țările din Orientul Mijlociu și din Africa de Nord variază de la cele care se bazează istoric pe un sector privat bine dezvoltat (cum este în Liban) către cele administrate de stat, finanțate public și funcționale, care operează alături de un sector privat în creștere (de exemplu, în Iordania, Oman, Arabia Saudită, Israel). Altele sunt mai fragmentate, cum ar fi în Palestina, care are patru furnizori principali de servicii de sănătate – Ministerul Sănătății; Agenția Națiunilor Unite care gestionează asistența pentru refugiați; organizații non-guvernamentale și sectorul privat, toate concurând pentru resurse. În sfârșit, există sisteme de sănătate subdezvoltate (de exemplu, în Yemen), cu o acoperire redusă în contextul ratelor ridicate ale sărăciei și al indicatorilor problematici de sănătate. Ca și în alte regiuni, programele de medicină de familie din Orientul Mijlociu și Africa de Nord au fost stabilite după adoptarea Declarației de la Alma Ata, în 1978. Libanul, Bahrain și Israel au fost printre primele țări care au dezvoltat programe de rezidență în medicina de familie. Alte programe postuniversitare au fost înființate în anii ’80 (Kuweit, Iordania, Turcia), în anii 1990 (Qatar, Emiratele Arabe Unite, Oman, Arabia Saudită), în anii 2000 (Iran) și mai recent în 2010 (Palestina, Tunisia). Provocările legate de formarea profesională din regiune includ accentul pe formarea în spitale, în detrimentul celei în comunitate, o dezvoltare profesională continuă limitată și puține oportunități de cercetare.
Africa sub-sahariană: capacitate limitată cu efect asupra dezvoltării
Este greu de realizat un portret cu o anumită simetrie, pentru un continent atât de divers ca Africa, unde provocările abundă: de la limitarea resurselor umane din cauza migrației interne și externe până la acoperirea cu personal medical (sunt țări unde 1 medic deservește 50 000 de pacienți). De multe ori, mai ales în mediul rural, rolul medicului este jucat de asistentul medical. Mai mult, în timp ce în câteva țări, cum ar fi Nigeria, Kenya, Etiopia și Ghana, factorii de decizie găsesc valoare în medicina de familie, în altele, sprijinul pentru dezvoltarea sa este mai puțin evident. Lipsa recunoașterii și sprijinului guvernamental în acestea duce și ea la migrarea stagiarilor. Extinderea formării ar putea fi o provocare, din cauza lipsei de profesori calificați la nivel local. Unele programe au abordat această provocare prin abordări inovatoare. De exemplu, Universitatea Gezira din centrul Sudanului are un program universitar on-line de 1 an și un master de 2 ani în medicina de familie și intenționează să înscrie peste 100 de elevi pe ciclu, iar un program de masterat în Mali este implementat în colaborare cu Universitatea din Sherbrooke din Quebec. Parteneriatele sud-sud, precum Primafamed, Initiativa de Medicina de Familie din Africa de Est și WONCA Africa, reprezinta o noua speranță pentru formarea specialiștilor necesari.
Principalele concluzii ale acestei analize sunt mai degrabă încurajatoare:
Noile tehnologii, evoluțiile în zona de formare și sprijinul la nivel de sistem de sănătate din multe țări ar putea reprezenta oportunități de dezvoltare a disciplinei și a sănătății populației.
Pe de altă parte, inadecvarea capacităților la nivelul nevoilor, lipsa de înțelegere clară a rolului disciplinei și variabilitatea standardelor și a recunoașterii pot reprezenta provocări.
O altă șansă o reprezintă progreselele tehnologice – folosirea unor sisteme adecvate de evidență ar trebui să sporească eficiența sistemului de sănătate și să permită monitorizarea calității îngrijirilor. De asemenea, medicii ar trebui să fie inovatori și să promoveze contactul cu pacienții prin e-mail, prescrierea electronică, vizitele de grup, vizitele virtuale și apelurile la domiciliu. Astăzi există tehnologia necesară pentru ca medicul de familie să înregistreze tensiunea arterială și pulsul pacientului, să facă un examinen dermatologic și să asculte inima – fără a fi în aceeași camera cu acesta.
Medicina de familie ar trebui să ajungă să demonstreze că la întrebarea: „care este modelul de sănătate care poate servi cel mai bine nevoilor societății?” – cel mai adecvat răspuns este ”modelul bazat pe îngrijiri în comunitate”.
Articol realizat de Mirela Mustață, Redactor Executiv E-Asistent
Surse de documentare
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5471080/
The Promise of Family Medicine: History, Leadership, and the Age of Aquarius, Robert B. Taylor, MD, Department of Family Medicine, Oregon Health & Science University School of Medicine, Portland
http://www.uwomj.com/wp-content/uploads/2013/06/v77n1.17-19.pdf
https://medschool.creighton.edu/family/aboutus/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3608318/
Sursa foto: https://www.healthtap.com/topics/family-history
Sursă foto: http://askanmd.blogspot.ro/2009/11/primary-care-best-and-worst-job-in.html
