Un istoric al medicinei durerii

Încă de la apariția sa în antichitate, conceptul de durere a rămas un subiect de largă dezbatere. Primele încercări de a defini durerea sunt anterioare anului 1800 și se regăsesc, atât în Orient, cât și în Occident. Deși teoriile momentului referitoare la durere erau potrivite pentru interpretarea unor aspecte, ele nu sunt încă exhaustive. Parte din explicație vine din aceea că istoria durerii este la fel de lungă ca cea a omenirii, înțelegerea mecanismelor sale fiind departe de a fi completă. Ea poate fi abordată, de exemplu, pornind de la dezvoltarea teoriilor durerii și a descoperirilor fundamentale din acest domeniu.

O întrebare care vine natural ar putea fi – de ce să ne preocupe istoria durerii? Cum ar putea această informație să ajute un cititor obișnuit, un pacient sau un medic?

istoric

 

 

 

 

 

 

 

 

Sursa foto: http://www.descopera.ro

Durerea este înfricoșătoare și generează frică. Pacienții care se tem de durere sunt în situația cea mai dificilă. Ei simt că nu au niciun control asupra corpului lor, iar aceasta amplifică frica. În astfel de situații, cunoașterea poate să ajute.

O istorie a durerii, dincolo de valențele informaționale, îi poate ajuta pe pacienții care se tem de durere să depășească emoția negativă generată de frică și să înțeleagă natura durerii și modul în care producătorii de medicamente și cercetătorii au ajuns la gama actuală de opțiuni de tratament.

Practicile cele mai documentate sunt cele din perioada secolelor XVII și XVIII.

René Descartes (1596-1650) a fost cel a cărui cercetare a influențat gândirea referitoare la durere, chiar și în secolele care au urmat. În plus, contribuțiile sale în știință și medicină au fost atât de semnificative încât sunt încă valide în practica medicală occidentală de astăzi. În anul 1644 au fost publicate Principiile filosofiei Descartes, în care apare tema legată de durerea în membrele lipsă. Din observațiile sale, el a dedus că durerea este simțită în creier, nu în membrul amputat. El a definit conceptul de suflet al durerii care e localizat în glanda pineală și a susţinut că agitația persistentă a nervilor membrului amputat produce senzații ca și când acesta este încă intact. Pentru că gândirea Bisericii la acel moment considera durerea ca fiind strâns legată de păcatul original, iar Biserica avea o mare influență asupra gândirii științifice a perioadei, Descartes a preferat să nu riște și a introdus conceptul de suflet în explicația sa. Astăzi este bine cunoscut modelul său al durerii resimțită de un băiat care-și apropie piciorul de flăcări. Pe măsură ce focul se apropie de picior, între stimulul dureros și creier se generează o legătură rapidă (indicată de el printr-un fir cu traseu scurt)

istoric1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sursa foto: http://www.allstartoday.com

Modelul lui Descartes al durerii sugerează că aceasta este în primul rând un fenomen senzorial care este separat de influențele de ordin superior (neocortex). În plus, natura dualistă a durerii lui Descartes presupune că durerea este fie fizică, fie de origine psihică, deci ele se exclud reciproc.

Cercetările din prezent au început din ce în ce mai mult să indice eroarea teoriei dualiste a lui Descartes și să demonstreze importanța dimensiunii psihice a durerii asociate diverselor afectări fizice.

Cu toate acestea, gândirea lui Descartes aduce o reală valoare prin aceea că el a deschis calea cercetării ulterioare privind localizarea funcțiilor cerebrale. Tot el are meritul de a fi încercat să înlăture confuzia dintre durere și tristețe. El simțea că tristețea urma întotdeauna durerii, deoarece sufletul recunoștea astfel slăbiciunea trupului și incapacitatea lui de a rezista leziunilor care l-au afectat. Cercetarea sa era revoluționară pentru perioada în care a trăit, mai ales dacă avem în vedere nivelul tehnologic precar al acesteia.

Secolul al XVIII, cunoscut mai ales ca perioada iluministă, va aduce progrese, favorizate și de descreșterea influenței Bisericii. În plus, gândirea și sentimentele aveau să se schimbe, în ceea ce privește percepția și definirea durerii.

În lucrarea Istoria durerii, Roselyne Rey avea să observe că în secolul al XVIII-lea au existat trei filozofii medicale diferite:

• Școala mecanică de gândire – erau cei care voiau să se întoarcă la ideea corpului uman care funcționează ca o mașină simplă, model care era popular până în mijlocul secolului al XVIII-lea.

• Școala de gândire vitalistă, care a fost mai dominantă spre sfârșitul secolului. Erau lideri care au adoptat conceptul de sensibilitate, care includea simultan conceptele de fiziologie și psihologie.

• Școala minoritară de gândire (animism) considera că natura este mai pasivă. Acești credincioși acceptau explicații mecanice și considerau că sufletul este direct responsabil pentru toate funcțiile organice. Mai mult, ei au crezut că durerea era un semn important al bolii ca urmare a conflictelor interne.

Primul mare contributor la această schimbare în modul de gândire a fost Albrecht von Haller (1708-1777). El a făcut distincția dintre iritabilitatea fibrei musculare (pe care a numit-o contractibilitate) și excitabilitatea fibrelor nervoase (pe care a numit-o sensibilitate). Von Haller va insista pe dihotomia strictă între sensibilitate, care este asociată cu conștiința, și iritabilitate, care este independentă de conștiință. El a fost prima persoană care a descoperit că numai nervii produc senzații și numai acele părți ale corpului conectate la sistemul nervos pot suferi o senzație.

Către mijlocul secolului XVIII, Pierre Jean George Cabanis (1757-1808) va propune o abordare psihofiziologică a durerii, care a inclus componenta emoțională. Pentru el, sensibilitatea nu a putut fi definită în afara domeniului plăcerii și durerii, deoarece ceea ce ne afectează nu ne poate fi niciodată indiferent. În opinia sa, durerea este utilă deoarece aduce stabilitate și echilibrul nervilor și sistemelor musculare. Ideea utilității durerii a condus la tehnicile terapeutice de tip șoc electric și de stimulare. El a introdus și conceptul de ipohondrie și durere: durerea nu este o reacție fiziologică pură la un stimul, ci necesită activitatea mentală a pacientului.

Întrebările sale despre condițiile psiho-fiziologice necesare pentru ca durerea să ajungă la conștiință l-au făcut să considere percepția durerii ca fiind un proces complex și cronologic. În timpul acestui proces, orice senzație, la un moment dat, ar putea fi absorbită de o altă senzație. El a propus un model competitiv între sentimentele interne și externe, unde cele mai slabe senzații au fost absorbite de cele mai puternice.
Cel care a venit cu alte contribuții semnificative pe finalul secolului XVIII avea să fie Xavier Bichat (1771-1802). El a studiat separat sistemul nervos simpatic și parasimpatic, pe care le vedea distincte, fiecare având două centre principale: unul în creier și celălalt în ganglioni. În plus, durerea venită din ganglioni era foarte diferită de durerea din nervii spinali. Contribuția lui Bichat la medicina durerii a fost descoperirea importanței sistemului nervos simpatic. Descoperirile sale au condus, de asemenea, la creșterea utilizării opiului ca opțiune de tratament.

Lucrările lui Cabanis și Bichat au reprezentat începutul unei tendințe importante în tratamentul durerii: abordarea holistică și multidisciplinară.

Secolele XIX și XX aduc noi dezvoltări ale domeniului. Livingston este cel care vorbește despre ciclul vicios al durerii (causalgia). El afirmă că o leziune organică la periferie care implică un nerv senzorial poate fi sursa iritării constante. Mai mult, impulsurile aferente de la “punctul de declanșare” generează o stare anormală de activitate în centrele neuronilor de legătură ai materiei cenușii din măduva spinării. Această perturbare se reflectă apoi într-un răspuns motor anormal, atât din coarnele laterale, cât și din cele anterioare. Acest spasm muscular, modificările vasomotorii și alte efecte pe care le produce perturbarea centrală a funcțiilor în țesuturile periferice pot contribui la noi surse de durere și noi reflexe. Este creat un ciclu vicios de activitate. Dacă acestui proces i se permite să continue, el se răspândește în zone noi și va fi din ce în ce mai greu de învins.
Teoria porții de control a durerii, care a fost lansată sub influența lui Livingston, reprezintă un model care este contrar școlii dualismului și teoriei specificității durerii, încă predate în multe școli medicale din SUA. În 1965, Ron Melzack (1929-prezent) și Patrick Wall (1925-2001) au propus această teorie, care sugerează că mecanismele neuronale din cornul dorsal al măduvei spinării ar putea acționa ca o poartă, crescând sau scăzând fluxul de impulsuri nervoase de la fibrele periferice către celulele măduvei spinării și apoi către creier. Cu alte cuvinte, poarta măduvei spinării blochează semnalele de durere sau le permite acestora să treacă către creier.

Cei doi cercetători au afirmat că intrarea somatică este supusă influenței modulatoare a porții, înainte de a evoca percepția și răspunsul durerii. Această teorie sugerează că intrările, cum ar fi frecarea sau vibrația ușoară, închid poarta, în timp ce o stimulare intensă deschide, în general, poarta, care este influențată de controalele descendente din creier. Au mai precizat că intrarea senzorială este modulată de sinapsele succesive de la măduva spinării către creier. Durerea apare atunci când numărul impulsurilor nervoase care ajung în aceste zone depășește un anumit nivel critic (Figura 1)

istoric2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sursa foto: www.practicalpainmanagement.com

Melzack, împreună cu colegul său Kenneth Casey, au extins, în 1968, teoria porții de control pentru a include componenta motivațională a durerii. În acest model, există trei componente descrise ca fiind sistemul senzorial, sistemul motivațional / afectiv și sistemul cognitiv / evaluativ (figura 2).

istoric3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sursa foto: www.practicalpainmanagement.com

Melzack și Casey au presupus că toate cele trei componente interacționează una cu cealaltă pentru a furniza informații perceptuale care influențează în cele din urmă mecanismele motrice ale durerii.

Astăzi, teoria porții de control continuă să evolueze, în ciuda controverselor considerabile. Conceptul de poartă este mai puternic decât oricând. Tehnologia stimulării măduvei spinării se bazează și ea pe teoria porții de control.

De ce sunt importante toate aceste lucruri? Durerea este o problemă majoră în Europa. Deși durerea acută poate fi în mod rezonabil considerată un simptom al bolii sau al rănirii, durerea cronică și recurentă este o problemă specifică de sănătate, o boală în sine.

Durerea acută, cum ar fi cea care rezultă din traume sau intervenții chirurgicale, constituie un semnal pentru un creier conștient de prezența unor stimuli nocivi și / sau a afectării țesuturilor. Acest semnal de durere acută este util și adaptabil, avertizând persoana de pericol și indicând nevoia de a scăpa sau de a căuta ajutor. Durerea acută este un rezultat direct al evenimentului nociv și este, în mod rezonabil, clasificată ca un simptom al afectării sau bolii. Cu toate acestea, la mulți pacienți durerea persistă mult timp după ce utilitatea sa a dipărut și, adesea, mult timp după vindecarea leziunilor tisulare. Durerea cronică la acești pacienți nu este (probabil) în mod direct legată de leziunea sau boala inițiale, ci mai degrabă de modificările secundare, inclusiv cele care apar în sistemul de detectare a durerii.

Pe lângă faptul că se datorează unor mecanisme fiziologice diferite decât durerea acută, durerea cronică creează adesea condițiile pentru apariția unui set complex de modificări fizice și psihosociale, care fac parte integrantă din problematica durerii cronice și care adaugă foarte multe alte poveri pacientului. Acestea includ depresia, anxietatea, probleme legate de somn, dependența de medicație, activitatea și funcția fizică redusă, amărăciune, frustrare și gânduri suicidale.

La costul semnificativ al durerii cronice pentru individ, surse care reprezintă autorități în domeniu plasează costurile financiare globale pentru societate ale durerii cronice în aceeași zonă cu cancerul și bolile cardiovasculare.
Mirela Mustață, Redactor Executiv E-Asistent

 

 

Surse de documentare:

Istoria durerii: o scurtă trecere în revistă a secolelor XVII și XVIII, Kern A. Olson, PhD (https://www.practicalpainmanagement.com/pain/history-pain-brief-overview-17th-18th-centuries)

Istoria durerii: o scurtă trecere în revistă a secolelor XIX și XX, Kern A. Olson, PhD (https://www.practicalpainmanagement.com/treatments/history-pain-brief-overview-19th-20th-centuries?page=0,3 )

http://www.europeanpainfederation.eu/people-with-pain/

http://www.europeanpainfederation.eu/self-management-of-pain/

https://academic.oup.com/painmedicine/article/18/11/2049/4484335

https://academic.oup.com/painmedicine/article/18/11/2051/4080925

Share This Post