Câteva repere din istoria psihiatriei și nu numai….

Un prim pas al acestui demers implică o distincție clară între istoria psihiatriei ca specialitate medicală și parcursul istoric al cunoașterii medicale psihiatrice, care a început în Grecia antică, odată cu nașterea medicinei ca știință.

Timp de peste 2000 de ani, medicii erau cei care tratau bolile psihice, instituții speciale fiind dedicate acestor bolnavi.  Însă adevărul este că psihiatria nu a fost în tot acest timp o specialitate medicală. Una dintre temele de analiză ale istoricilor medicinei este chiar aceasta: care este data exactă a apariției psihiatriei ca domeniu specific al medicinei și a psihiatrului ca specialist care își dedică competența profesională exclusiv îngrijirii bolnavilor psihici?

psihiatriePotrivit lui Denis Leigh (medic britanic), se poate considera că un anumit grad de specializare a apărut în Anglia, printre medici respectabili de la mijlocul secolului al XVIII-lea, când monopolul azilului Bethlem a fost întrerupt și au fost deschise noi spitale pentru bolnavii psihici, cum ar fi St Luke. Pe de altă parte, istoricul american Jan Goldstein subliniază că, în jurul anului 1830, în Franța, în limbajul comun au început să apară expresii precum ”homme special”, pentru a descrie un medic specializat într-o nouă ramură a medicinei – psihiatria.

Ceea ce atrage atenția, dacă ne uităm la toate mențiunile istorice referitoare la acest subiect, este tocmai faptul că, în întreaga lume, toate modelele culturale reflectau aceeași problemă pe care o au și psihiatrii moderni:  înțelegerea suferințelor mintale și a diferențelor de comportament raportate la credințele și practicile împărtășite și aplicarea de remedii în conformitate cu aceste convingeri.

Rădăcinile psihiatriei rezidă în culturile antice, multe dintre acestea practicându-se și astăzi: medicina ayurvedică din India, modelul chinezesc de concentrare asupra fluxului de energie (qi) și teoria greacă a umorilor corpului. Un alt exemplu este teoria americană că tulburările psihice sunt asociate cu inflamația. Acest lucru i-a determinat pe unii practicieni, printre care și pe Benjamin Rush, la sfârșitul secolului al XVIII-lea, să încerce să reducă febra prin producerea de sângerări – de multe ori cu consecințe fatale pentru pacient. Interesant de observat că cercetarea psihiatrică actuală a revenit la inflamație în asociere cu bolile mintale.

psihiatrie1Ca specialitate medicală, psihiatria și-a luat numele la începutul anilor 1800. În primul secol al existenței sale, psihiatria se ocupa de indivizi cu afecțiuni mintale severe, internați în aziluri sau spitale. Psihiatrii nu tratau ambulatoriu. În schimb, neurologii erau cei care tratau afecțiunile așa-zis “nervoase”.

În jurul secolului al XX-lea, neurologul Sigmund Freud (1856-1939) a publicat teorii cu privire la rădăcinile inconștiente ale unora dintre aceste tulburări mai puțin severe, pe care le-a numit psiho-nevroze. Aceste tulburări afectau relațiile și munca individului, implicau simptome ciudate, cum ar fi paralizia sau mutismul, care nu puteau fi explicate din punct de vedere medical. Freud a dezvoltat psihanaliza pentru a trata acești pacienți “nevrotici”. Cu toate acestea, psihiatria și nu neurologia a devenit în curând specialitatea cunoscută pentru furnizarea acestui tratament. Psihanaliza a devenit, astfel, primul tratament pentru pacienții psihiatrici ambulatorii. De asemenea, el a creat o divizare a domeniului, care continuă și astăzi, între psihiatrie (biologică) și psihoterapie.

Psihiatria ambulatorie a primei jumătăți a secolului al XX-lea a fost dominată de psihanaliză. Astfel, Sigmund Freud și discipolii săi au influențat o mare parte din psihiatria secolului XX, majoritatea psihiatrilor perioadei (până în anii 1950) considerând că tulburările psihice, cum ar fi schizofrenia, au rezultat din conflicte inconștiente originare din copilărie.

La sfârșitul anilor 1950 și începutul anilor 1960, noi medicamente au început să schimbe fața psihiatriei. Thorazina și alte antipsihotice de primă generație au îmbunătățit semnificativ starea pacienților psihotici instituționalizați, așa cum au făcut-o antidepresivele nou create pentru cei cu depresie. Astfel, în ultima parte a secolului al XX-lea, tehnicile neuroimagistice, studiile genetice și descoperirile farmacologice vor inversa complet modelul psihanalitic al tulburărilor psihice și vor determina revenirea la un model mai biologic, “neo-Kraepelinian”.

În 1980, Manualul de Diagnostic și Statistică a tulburărilor mintale (DSM), publicat de Asociația Americană de Psihiatrie, este revizuit radical. Spre deosebire de cele două ediții anterioare care includeau limbajul psihanalitic, DSM-III a fost bazat doar pe simptome, fără referiri la o teorie a etiologiei (cauze). Acesta a avut scopul de a folosi un limbaj comun, astfel încât psihiatrii și psihanaliștii să poată vorbi unul cu celălalt și să îmbunătățească fiabilitatea statistică a diagnosticului psihiatric. Un rezultat al acestei schimbări a fost că terapiile psihanalice și psihodinamice au fost din ce în ce mai mult văzute ca nespecifice și neștiințifice, în timp ce cercetarea farmaceutică s-a lansat în căutarea unor medicamente care ar putea îmbunătăți simptomele discrete până la punctul în care pacienții nu mai îndeplinesc criteriile pentru o tulburare DSM-III.

psihiatrie2Semnalul pentru inovarea farmaceutică a generat rezultate. O nouă clasă de antidepresive numite SSRI (“inhibitori selectivi ai receptării serotoninei”), mult mai bine tolerată și mai sigură din punct de vedere medical decât antidepresivele anterioare, a fost dezvoltată. Primul dintre acestea, Prozac, a fost lansat în 1987. La scurt timp după aceea, au fost lansate noi antipsihotice: “neuroleptice atipice”, precum Risperdal și Zyprexa.

Pentru a crește conștientizarea publică asupra beneficiilor derivate din cercetarea creierului, Institutul Național de Sănătate Mintală din SUA a declarat anii 1990 drept Deceniul Creierului.

Publicată în 1994, DSM-IV a continuat să promoveze diagnosticul psihiatric bazat pe criterii, iar psihiatria biologică a triumfat.

Dacă ne uităm la istoria psiho-farmacologiei, în 2006, Thomas A. Ban (profesor emerit de psihiatrie de la Universitatea Vanderbilt) descrie relația dintre diagnostic, industria farmaceutică și studiile clinice astfel – “dezvoltarea unei nozologii psihiatrice valabile din punct de vedere farmacologic cu o” matrice nozologică” care ar oferi industriei farmaceutice feedback-ul necesar pentru a dezvolta clinic medicamente selective în boala mintală și pentru a rupe impasul progresului în “cercetarea translațională” în psihiatrie”.Nu în cele din urmă, un psihiatru consultant din Londra (Turner) consideră că, prin descoperirea clorpromazinei (Thorazine, Largactil) în 1952, s-a identificat “un fel de penicilină psihică”, care revoluționează terapia psihozelor.

Un alt element de notat este relația domeniului cu mediul social. Mai mult decât discipline precum cardiologia sau nefrologia, diagnosticul şi tratamentul psihiatric sunt puternic influențate de cultura și mediul înconjurător. Acest lucru nu înseamnă că alte specialități medicale sunt imune la mituri sau curentele în vogă la un moment dat, ci doar că problema este mai gravă în psihiatrie deoarece, în absența unui bun model de fiziopatologie, psihiatria nu este capabilă întotdeauna să demonstreze eventualele erori.

Un exemplu ar putea fi sindromul deficitului de atenție – unul dintre cele mai controversate subiecte din psihiatrie. Interesant de observat că, pe această temă, mulți deplâng insuficiența diagnosticării și tratamentului, în timp ce alții contestă supra-diagnosticarea și supra-tratamentul.

Pe de o parte, aceasta vine din faptul că identificarea fundamentelor genetice ale deficitului de atenție a fost una dificilă. Studiile cu gemeni dintre care unul manifestă simptomele și celălalt nu sugerează că factorii genetici poartă aproximativ 70-80% din “vină”. Totuși, nu există (cum se întâmplă în cazul daltonismului, de exemplu) o genă sau mai multe gene pe care le putem declara vinovate. În schimb, se crede că de vină ar fi o serie de variații mici și greu de detectat în secvența “literelor” ADN-ului (cunoscute drept nucleotide). Acestea se combină într-un mod care crește susceptibilitatea de a provoca sindromul. Factori de mediu, cum ar fi privațiunile sociale sau o greutate scăzută la naștere, pot  juca și ei un anumit rol (câteodată, însă, nesemnificativ), în funcție de ce variații genetice sunt prezente.

Mulțumită unui prim studiu pe scară mai largă pe această temă, 12 dintre aceste variații genetice, numite SNP – PNS /polimorfisme de nucleotidă singulară, au fost identificate. Astfel, un consorțiu internațional format din mai mult de 200 de geneticieni și experți ADHD a publicat recent rezultatele acestui studiu în ”Nature Genetics”.  Cercetătorii au căutat tipare PNS în genomul a 55 000 de europeni, dintre care mai mult de 20 000 fuseseră diagnosticați cu ADHD, căutând variante PNS asociate în mod consecvent cu această condiție.

Înțelegerea rolului genelor pe care aceste 12 variații genetice le afectează va duce la o înțelegere mai bună a cauzelor ADHD. Câteva, de exemplu, sunt variații în sistemele de control ale genelor  implicate în determinarea modului în care se dezvoltă creierul în perioada pre-natală și în copilăria timpurie. Altele sunt asociate modului în care celulele creierului comunică între ele. În fapt, o înțelegere mai bună a cauzelor poate duce la dezvoltarea unor medicamente noi pentru această condiție.

Comparând acest studiu cu altele similare, merită subliniat un aspect – variațiile genetice asociate cu deficitul de atenție se suprapun cu cele legate de insomnie. O observație a unuia dintre cercetătorii implicați în studiu a subliniat tocmai acest lucru: se știe de ani buni că acei copii care suferă de deficit de atenție au și probleme de somn.

Un alt aspect important rezultat din studiu este că cele 12 variații genetice nu cauzează, ele însele, condiția deficitului de atenție. Astfel nu putem vorbi despre speranța dezvoltării de teste genetice pentru depistarea condiției. Totuși, rezultatele acestui studiu arată că deficitul de atenție nu poate fi etichetat drept “comportament neadecvat” sau “mit modern” și poate duce la schimbarea atitudinii fața de copiii cu această tulburare și părinții lor.

În concluzie, istoria psihiatrică oferă perspective asupra diagnosticelor şi tratamentelor care au avut perioada lor de glorie, meritată sau nu, și care apoi au pierdut prim-planul în defavoarea unor remedii terapeutice sau diagnostice la modă.  Totuși, pot fi identificate mai multe avantaje în trecutul psihiatriei de care se poate încă beneficia, motiv pentru care istoria acesteia merită reanalizată. În plus, studiile perioadei actuale pot oferi și ele răspunsuri care merită cunoscute.

 

Mirela Mustață – Redactor executiv E-asistent

Surse de documentare

https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/reading-about-the-history-of-psychiatry/81B801C1D34E505F6A493D84B8C8C9E8

http://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780199696758.001.0001/med-9780199696758-chapter-5

https://www.psychologytoday.com/us/blog/sacramento-street-psychiatry/201410/brief-history-psychiatry

https://www.psychologytoday.com/us/blog/hide-and-seek/201206/brief-history-psychiatry

Article “Psychiatric genetics – Attention, please” from The Economist, Issue December 1st, 2018

http://www.psychiatrictimes.com/history-psychiatry/trip-through-history-psychiatry

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3714299/

https://www.npr.org/sections/health-shots/2016/03/10/469929700/a-late-birth-date-could-boost-the-risk-of-an-adhd-diagnosis

The Madhouse, Francisco Goya. Surse: Wikicommons

 

 

Share This Post