Așa zisa “ipoteză LDL” ne prezintă relația cauzală dintre excesul de colesterol “rău” – LDL – și apariția bolilor vasculare aterosclerotice.

Prin extensie, această ipoteză ne spune și că reducerea nivelului colesterolului LDL, indiferent de mijloacele folosite, ar trebui să producă o scădere corespunzătoare în numărul “incidentelor” cardio-vasculare.  Există un corp substanțial de cercetări, atât studii cu animale, cât și studii epidemiologice implicând subiecți umani, precum și teste clinice asupra agenților anti lipidici, care sprijină ipoteza LDL.

De exemplu, un meta-studiu care a inclus mai mult de 90,000 de participanți, în 14 teste clinice, a arătat că o scădere a nivelului colesterolului LDL cu 38.7 mg pe decilitru/dL duce la o scădere cu 23% a riscului apariției unor evenimente coronariene majore în următorii 5 ani.

Pe de altă parte, în urma publicării în Revista Colegiului American de Cardiologie a rezultatelor unui meta-studiu care a cuprins 8 teste clinice, specialiștii au redeschis discuția despre cât de scăzut ar trebui să fie nivelul colesterolului LDL. Aceste rezultate sugerează că scăderea acestui nivel până sub 50 mg/dL reduce semnificativ riscul unor evenimente coronariene majore, chiar și în comparație cu un nivel cuprins între 50-75 mg/dL, care fusese considerat intervalul optim, a cărui scădere nu ar fi adus beneficii suplimentare în privința riscului cardio-vascular.

În acest context, apariția, la sfârșitul anului 2013, a recomandărilor de management al colesterolului dezvoltate de Colegiul American de Cardiologie și de Comitetul de practică clinică al Asociației Americane a Inimii a stârnit o mare controversă prin neincluderea unor ținte de tratament pentru nivelul colesterolului, motivând că nu există dovezi concludente de beneficii cardio-vasculare aduse de țintirea unui anumit nivel de colesterol. Această motivație a dus la discuții aprinse, având în vedere că recomandările precedente sugeraseră un nivel țintă de 70-100 mg/dL pentru pacienții cu risc cardio vascular crescut.

Mulți specialiști din SUA sunt dezamăgiți că la mai mult de 25 de ani de la primele recomandări legate de scăderea nivelului de colesterol nu există încă studii concludente care să arate nivelurile țintă optime, ci doar recomandări privind doze specifice de medicamentație.

În același timp, susținătorii abordării promovate acum de Colegiul American de Cardiologie și de Comitetul de practică clinică al Asociației Americane a Inimii afirmă că scăderile moderate ale nivelului de colesterol LDL sunt, de cele mai multe ori, la fel de eficace ca scăderile intensive și că rezultatele studiilor de până acum nu dovedesc că ipoteza LDL este aplicabilă nediferențiat tuturor pacienților aflați în faza de prevenție secundară. Astfel, un studiu realizat de cercetători israelieni și publicat in Revista de medicină internă a Asociației Medicale Americane arată că nu s-a observat o diferență semnificativă între numărul de incidente cardiace ale pacienților cu un nivel moderat de colesterol LDL (70-100 mg/dL) față de cei cu un nivel scăzut (<70 mg/dL), ci doar la cei din grupul cu nivel moderat față de cei cu nivel ridicat (>100 mg/dL). Acest nivel de 70mg/dL care separă grupul cu nivel scăzut de grupul moderat este inclus, totuși, în recomandările folosite acum în Europa, unde se recomandă administrarea de tratament pentru atingerea unui nivel țintă de maximum 70 mg/dL. Există contestari și în Europa, acești specialiști arătând către studiile ce nu indică beneficii suplimentare aduse de atingerea unui nivel sub 70 mg/dL.

O altă întrebare fundamentală apărută în ultimii ani în legătura cu bolile cardiovasculare, de data aceasta legată de profilaxia lor, este cea pe tema beneficiilor tratamentului zilnic cu aspirină în prevenția infarctului sau AVC-ul, în relație cu efectele adverse care includ apariția sângerărilor gastrice sau cerebrale.

Astfel, un meta-studiu care a implicat 95 000 de oameni și a fost publicat acum 6 ani a concluzionat că administrarea zilnică a aspirinei nu aduce în mod necesar un beneficiu net, dacă sunt luate în calcul și riscurile sângerarilor gastrice sau cerebrale. Astfel, rezultatele arată că evenimentele cardio-vasculare au fost prevenite în 1 din 1667 oameni tratați zilnic cu aspirină, infarcturile ne-letale în 1 din 2000 și AVC-ul neletal în 1 din 3000. În același timp, apariția sângerărilor a fost estimată la 1 din 3333 sau 0.03% pentru 1 an și 0.6% pentru 20 de ani.

Considerând aceste rezultate, cercetătorii au afirmat că 99% nu au avut beneficii, în timp ce 1% au fost afectați negativ în 20 de ani, de unde și concluziile că beneficiile nete sunt inconcludente, deoarece cele pentru prevenția infarctului sunt comparabile cu riscurile apariției sângerărilor.

În același timp, pentru grupul de vârstă 50-59 de ani, care, alături de cei din grupul 60-69 de ani, sunt ținta principală a recomandărilor profilaxiei cu aspirină, riscul advers al sângerărilor depășește beneficiile de prevenție a ACV-ului. Astfel, la vârsta peste 70 de ani, fumatul și diabetul rămân la fel de periculoși ca factori de risc pentru AVC, cu sau fără tratamentul cu aspirină.

Aceste controverse legate de nivelul optim de colesterol și administrarea profilactică zilnică a aspirinei și implicațiile lor pentru practica clinică aduc argumente solide pentru extinderea medicine personalizate, abordarea în care practicienii ar analiza amănunțit situația specifică a fiecărui pacient, pentru a estima riscul individual și a putea decide, împreună cu pacientul, dacă beneficiile unui anumit tratament depășesc efectele secundare adverse, precum apariția sângerărilor gastrice sau cerebrale, în cazul administrării zilnice a aspirinei, sau care este nivelul optim de colesterol pentru un anumit pacient și ce tratament l-ar putea atinge.

Articol realizat de Mirela Mustață, Redactor E-Asistent, Specialist în comunicare și relații publice, PhD. 

Surse de documentare:

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1507041#t=article

http://cardiobrief.org/2016/06/20/study-questions-lower-is-better-for-colesterol/

http://www.medscape.com/viewarticle/828967

International Health News– Number 269, Jul-August 2016, Editor William R. Ware