Progrese recente în tratamentul tuberculozei

tratament_tuberculoza

Stoparea epidemiei globale de TBC și evitarea uriașelor costuri sociale și economice asociate sunt obiective realizabile, în măsura în care se va înregistra o scădere dramatică a deceselor cauzate de TB și a cazurilor noi.

Pentru a atinge aceste obiective până în 2030, comunitatea internațională are nevoie ca următoarele intervenții să se dovedească de succes:

  1. extinderea scopului și numărului de subiecți țintiți de intervențiile preventive și curative pentru TBC, cu accent pe abordările de impact, integrate și centrate pe pacient;
  2.  angajarea unui număr mai mare de persoane interesate și care pot acționa în programele de prevenție, precum diverse instituții guvernamentale și specialiști sau autorități de la nivelul comunității și din  sectorul privat;
  3. accelerarea eforturilor de cercetare pentru descoperirea de noi metode și modele de intervenții care să schimbe dramatic prevenția și îngrijirea din domeniul TBC.

Regimul actual de tratament al TBC-ului susceptibil la medicamente a fost definit în anii 1980.

Până atunci, opțiunile erau limitate. Chimioterapia TBC nu a fost disponibilă până în anii 1940. Imunoterapia și măsurile de schimbare a mediului și nutriției și intervențiile chirurgicale erau potențial periculoase. Rata de decese pentru cazurile TBC confirmate depășea 50%, în acea perioadă.

În 1944, a fost izolată streptomicina, iar acidul para-aminosalicilic a fost descoperit. În 1952 a fost descoperit isoniazida. Toate aceste medicamente cu eficacitate demonstrată împotriva M.tuberculosis au fost evaluate deosebit de riguros în primele studii randomizate efectuate în medicina clinică.  Regimurile combinate au făcut apoi posibilă vindecarea durabilă a TBC-ului,  însă, până în anii 1970, cel mai scurt tratament eficace dura 18 luni.

De la definirea, în anii 1980, a principalului regim de tratament pentru TBC-ul susceptibil la medicamente folosit până acum, apariția pandemiei HIV și a formelor de TBC rezistente la medicamente au adus provocări serioase pentru cercetările terapeutice din domeniul TBC.

Acum, obiectivele prioritare includ scurtarea regimului de tratament al formelor susceptibile la medicamente, îmbunătățirea regimului de tratament pentru formele rezistente la medicamente și simplificarea terapiilor combinate TBC-HIV. Pentru atingerea acestor obiective, cercetătorii evaluează o paletă de medicamente noi și strategii terapeutice noi.

Dovezile disponibile până acum arată o rată de vindecare de 95% fără recădere pentru curele scurte de chimioterapie, cu o fază intensivă de 2 luni în care se administrează 4 medicamente – rifampicina, isoniazida, pirazinamida și streptomicina sau etambutolul – și o fază de continuare de 4 luni în care se administrează 2 medicamente (rifampicina și isoniazida).  Nicio combinație de medicamente administrată mai puțin de 6 luni nu a avut o rată de recădere mai mică de 10%, iar combinațiile care nu au inclus rifampicina pentru toata durata terapiei au fost asociate cu o rată de recădere de 30%.

Progresul făcut de la lipsa unei terapii la dezvoltarea unui regim de tratament eficace, complet oral, în 40 de ani, a fost remarcabil, astfel încât, în anii 1990, se părea că obstacolele majore pentru controlul TBC fuseseră lăsate în urmă.

Și totuși, din 1967, când a fost dezvoltată rifampicina, nu au mai apărut medicamente de primă linie. Între timp, pandemia globală de HIV a dus la creșterea incidenței TBC și a pus o presiune majoră asupra resurselor sistemului de sănătate.

O mare parte a problemei TBC-ului de la nivel global este localizată în țări sub-dezvoltate și în curs de dezvoltare din Africa și Asia, unde administrarea și monitorizarea terapiei de 6 luni este deosebit de dificilă. Ca urmare, e mare nevoie de o scurtare a duratei tratamentului, după cum arată și modelele matematice – o terapie ultra-scurtă (sub 2 luni), care ar preveni apariția a 20% dintre cazurile noi și 25% dintre decese.

Aderența nesatisfăcătoare la terapia de 6 luni și controlul inadecvat al răspândirii TBC au dus la apariția TBC-ului cu rezistență polimedicamentoasă (TBC-MDR), cu rezistența bacilului atât la rifampicină, cât și isoniazidă.

Managementul TBC MDR cere, de obicei, folosirea agenților injectabili (amikacina, kanamicina și capreomicina) pe o durată de 4-6 luni și a unor medicamente orale de linia a doua timp de câțiva ani.

Deși s-au înregistrat, în Bangladesh, succese în cazul unor terapii mai scurte (9 luni), acestea au cerut folosirea a 9 medicamente.

Cazurile de TBC XDR (TBC cu rezistență polimedicamentoasă extremă) sunt de asemenea în creștere, iar acestea sunt și mai dificil de tratat. Astfel, specialiștii subliniază că este nevoie de noi regimuri de tratament, mai scurte, mai simple și, de preferință, cu administrare orală.

Aceeași nevoie acută de noi regimuri de tratament se înregistrează și în cazul pacienților cu TBC co-infectați cu HIV, care se confruntă acum cu toxicitatea suprapusă a regimurilor terapeutice combinate, deloc ușor de administrat având în vedere metabolismul anumitor medicamente anti-retrovirale.

Un alt aspect important pentru discuția despre noi regimuri terapeutice este adus de posibila reactivare precoce a infecțiilor TBC latente adusă de imunosupresia cauzată de infecția HIV sau de folosirea în creștere a medicamentelor imuno-modulatoare puternice. Aceasta subliniază nevoia găsirii unor strategii mai bune de tratare a TBC-ului latent în cazul populațiilor la risc.

Tocmai pentru a adresa această nevoie acută de a avea noi regimuri de tratament pentru TBC, Organizația Mondială a Sănătății a inițiat, în 2017, un amplu efort de a identifica cele mai eficace intervenții pe bază de dovezi. Astfel, în urma unui apel public, înregistrările medicale anonimizate folosite în diverse studii clinice, studii observaționale și programe naționale de control TBC au fost colectate într-o bază de date globală menținută de McGill University din Canada, în cadrul unui contract cu OMS.

Pe baza analizei acestor înregistrări, OMS a putut identifica un număr de recomandări pentru schimbarea abordărilor terapeutice. “Intervențiile bazate pe dovezi sunt esențiale pentru îngrijirea clinică optimă a pacienților și pentru furnizarea eficace și eficientă a serviciilor de sănătate publică”, a afirmat, în acest context,  Profesorul Holger Schünemann, Director al Cochrane Canada și membru al International GRADE Working Group, care a condus grupul de lucru al experților.

Ca urmare a acestei inițiative, OMS anunța, în august 2018, schimbări majore în regimenurile de tratament pentru TBC MDR. “Peisajul terapeutic pentru pacienții cu TBC-MDR se va transforma dramatic în bine…Folosind noile date disponibile și cu implicarea unui mare număr de persoane cheie, OMS a analizat rapid dovezile disponibile și a comunicat schimbări majore care vor îmbunătăți șansele de supraviețuire ale pacienților cu TBC-MDR de la nivel global. Trebuie să acționăm rapid, dacă vrem să ținem sub control criza globală TBC-MDR”, anunță comunicatul OMS.

Prima schimbare importantă anunțată de OMS este o nouă ierarhizare a medicamentelor disponibile pentru TBC MDR, luând în calcul echilibrul dintre beneficiile și efectele adverse așteptate. Rata de succes terapeutic în cazul TBC-MDR este acum scăzută în multe țări și ar putea fi crescută dacă se îmbunătățește accesul pentru toți pacienții TBC MDR la medicamentele cel mai bine clasate din noua ierarhie.

A doua schimbare importantă este apariția unui regim complet oral drept una dintre opțiunile preferate pentru TBC MDR, în care agenții injectabili vor fi înlocuiți de alternative mai puternice precum bedaquilina (primul medicament dezvoltat în mod special pentru tratarea TBC-ului cu rezistență polimedicamentoasă). Agenții injectabili provoacă durere, iar multor pacienți le aduc și efecte adverse serioase, care duc, deseori, la întreruperea tratamentului.

Progresele din ultimii ani, precum și noua inițiativă OMS, aduc motive de optimism în privința folosirii cu succes, în viitorul apropiat și pe scară largă, a acestor regimuri noi de tratament.

Totuși, investițiile pe termen lung în cercetare, voința politică de a eradica epidemia globală de TBC până în 2030 și eforturile științifice asidue sunt cruciale pentru a garanta continuarea progreselor în controlul TBC, precum și pentru ca beneficiile avansurilor recente să ajungă la cei care au cel mai mult nevoie de ele, pacienții cu TBC-MDR și TBC-XDR din rândul populațiilor defavorizate.

 

Mirela Mustață – Redactor executiv E-asistent

Sursa de documentare:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3968807/

https://www.who.int/tb/features_archive/new_MDR_regimens/en/

https://www.who.int/tb/post2015_TBstrategy.pdf?ua=1

Foto 1: https://www.who.int/tb/post2015_TBstrategy.pdf?ua=1

sursa foto 2 – www.who.int

 

Share This Post