O istorie a programelor de screening medical

Timp aproximativ de lectură: 12 minute

Auzim din ce în ce mai des despre programele organizate de screening. Pe scurt, ele sunt concepute și gestionate de sistemele naționale sau regionale de sănătate pentru a se asigura că toată populația are șanse egale de a participa la screening și pentru a asigura că, în cazul în care rezultatul unui test de screening este anormal, pacientul beneficiază în continuare de testare, sprijin și tratament adecvat.

Iar programele organizate de screening sunt recomandate în Uniunea Europeană, conform ghidurilor. Însă dacă vrem rezultate, nu este de ajuns ca screeningul să fie disponibil. El trebuie și să fie urmat de toate persoanele din rândul populației eligibile. Iar în cazul în care rezultatul unui test de screening este anormal, pacientul trebuie să primească în continuare sprijinul și tratamentul potrivit.

De ce este bine să fie așa? Iată un exemplu:

Cancerul pancreatic are o mortalitate atât de mare și pentru că adesea nu provoacă niciun simptom, făcându-se simțit abia în stadiile avansate. Presa internațională a popularizat recent un caz fericit. Cancerul a fost descoperit la timp doar pentru că a ajuns în vasele de sânge, provocând simptome vizibile, o hemoragie internă gravă, pe măsură ce creștea. Dacă acest lucru nu s-ar fi întâmplat, sunt șanse ca boala să nu fi fost descoperită până când nu s-ar fi extins și ar fi fost greu de combătut – mai mult de 95% dintre persoanele cu cancer pancreatic metastazat mor în termen de cinci ani. Astfel, bărbatul din această poveste care putea fi considerat ghinionist fiindcă aproape murise din cauza unei hemoragii interne grave a fost de fapt norocos. Acel eveniment teribil i-a salvat de fapt viața, deoarece cancerul pancreatic a fost descoperit în stadiu incipient și a putut fi vindecat, după cinci ani de tratament.

Acesta este, de asemenea, același crez care stă la baza screeningului medical: identificarea bolii într-o fază în care aceasta este încă vindecabilă.

Pentru a stabili dacă screeningul este benefic, experții în sănătate publică trebuie să răspundă la trei întrebări: ”Tratamentul precoce îmbunătățește prognosticul?”, ”Cât de valid și repetabil este testul de screening?”, ”Care este randamentul serviciului de screening? ”

Dacă ne uităm în istorie, una dintre primele definiții formale ale screeningului a fost dată în 1951 de către Comisia de Boli Cronice a Statelor Unite ale Americii. Aceștia au definit screeningul ca fiind „identificarea prezumtivă a unei boli sau a unui defect nerecunoscut prin aplicarea de teste, examinări sau alte proceduri care pot fi aplicate rapid. Testele de screening separă persoanele aparent sănătoase, dar care probabil suferă de o boală, de cele care probabil nu suferă. Un test de depistare nu este destinat să fie diagnostic. Persoanele cu rezultate pozitive sau suspecte trebuie să fie trimise la medic pentru diagnostic și tratamentul necesar„.

Deși screeningul a fost o căutare veche în medicină, acesta a devenit posibil atunci când au fost îndeplinite cel puțin patru condiții: disponibilitatea unor forme simple, valide și acceptabile de teste, descoperirea unor tratamente eficiente, stabilirea unei teorii a screeningului și accesul larg la asistența medicală.

Astfel, istoria screeningului medical este relativ scurtă, de aproximativ 100 de ani, chiar dacă este deja foarte bogată în rezultate istorice.

Screeningul pentru tulburări psihiatrice în armata Statelor Unite este unul dintre cele mai vechi programe de screening. Aceasta a fost o încercare de a exclude subiecții cu tulburări psihologice din rândul tinerilor bărbați eligibili pentru a se înrola în armata Statelor Unite. Divizia de Psihologie din cadrul Departamentului Medical al Armatei Statelor Unite a început în 1917 să administreze teste mentale pentru ofițeri, recruți și soldați. Scopul testelor psihologice era ”de a ajuta la eliminarea din armată, cât mai curând posibil, a acelor recruți ale căror defecte

de inteligență ar face din ei o amenințare pentru organizația militară”.

În timpul celui de-al Doilea Război Mondial, Secția de Cercetare pentru Chirurgul General a dezvoltat un test standardizat „creion și hârtie” pentru a elimina din serviciul militar persoanele identificate ca având tulburări psihiatrice. Testul a fost denumit ulterior testul Neuropsychiatric Screening Adjunct (NSA) și a devenit o aplicație de rutină la toate stațiile de recrutare ale Armatei Statelor Unite.

Testul Wasserman pentru sifilis este unul dintre cele mai timpurii teste de screening disponibile. Sensibilitatea și specificitatea acestuia erau cunoscute la începutul secolului XX. Schmudinn și Hoffman au izolat bacteria, Treponema pallidum, în 1905. În 1906, Wassermann a dezvoltat primul test non-treponemic folosind antigen extras din ficatul nou-născuților care au murit de

sifilisul congenital. În 1907, Ehrlich a descoperit primul tratament eficient, compusul arsenical salvarsan, dar acesta a fost asociat cu riscuri substanțiale și uneori fatale de otrăvire arsenicală, care duceau la anemie aplastică, dermatită exfoliativă, encefalită hemoragică și purpură hemoragică.

Aproximativ 5,6% dintre cei înrolați în armata Statelor Unite prezentau dovezi ale unui anumit tip de infecție venerică, iar majoritatea cazurilor din rândul soldaților și gradaților nu au fost probabil niciodată diagnosticate în perioada aceea.

În timpul Primului Război Mondial, testul serologic era disponibil, dar terapia nu era disponibilă sau era impracticabilă pe scară largă. Acest lucru ar putea explica de ce armata nu a urmărit să depisteze sifilisul pe scară largă în acea perioadă.

În iunie 1944, penicilina a devenit disponibilă pentru armata Statelor Unite în centre de tratament rapid. Imediat după cel de-al Doilea Război Mondial, penicilina a fost pusă la dispoziție și pentru controlul sifilisului în rândul populației civile. În prezent, existau condițiile necesare pentru depistarea sifilisului prin depistare în masă, urmată de tratament practic în rândul întregii populații. În aproximativ 10 ani, după Al Doilea Război Mondial, departamentele de sănătate din Statele Unite au diagnosticat și tratat peste două milioane și un sfert de persoane cu sifilis. Până la mijlocul anilor 1950, cazurile de sifilis raportate au scăzut atât de mult încât boala a fost considerată o problemă rezolvată.

Testele de urină și de glucoză din sânge pentru depistarea diabetului au fost utilizate intensiv în screeningul de masă începând cu anii 1940 și acesta este unul dintre primele exemple ale unei forme moderne de program de screening. În jurul anului 1900, departamentele medicale ale societăților de asigurări de viață din New York ar fi efectuat teste de glicemie în urină pe 71 729 de persoane. Prevalența glicozuriei la bărbați a fost de 2,8%, iar o concentrație urinară de glucoză de 1% sau mai mare a fost prezentată la 0,9% dintre bărbați. Înainte de descoperirea insulinei în 1923, pacienților diabetici li se prescriau ”câteva zile de înfometare după o dietă de subnutriție”.

Injecțiile cu insulină au schimbat rapid istoria tratamentului diabetului, devenind, împreună cu

controlul dietetic, principala sa terapie. Atunci când s-a înregistrat o creștere rapidă a numărului de decese cauzate de diabet în anii 1940, condițiile erau propice pentru efectuarea pe scară largă a unui screening în masă.

Primul screening comunitar pe scară largă al diabetului a fostprobabil efectuată în Oxford, Massachusetts, Statele Unite ale Americii, în 1946. Din cei 4983 de locuitori din Oxford, 70,6% au fost testați atât cu urină, cât și cu glucoză din sânge. Urina și sângele au fost obținute la aproximativ o oră după masa de prânz sau de seară. Valabilitatea glucozei urinare ca test standard de screening a fost întotdeauna cunoscută ca fiind scăzută din cauza sensibilității sale reduse, care este estimată la 16,7% pentru valorile pe nemâncate și la 72,7% pentru valorile la două ore după masă. Prin urmare, a fost utilizat un test de urinănumai atunci când testele de sânge nu erau disponibile sau erau deosebit de costisitoare. Dimpotrivă, determinarea glicemiei, inclusiv testarea aleatorie a glicemiei și a sângelui integral pe nemâncate (sauplasmatică), a demonstrat o sensibilitate și o specificitate superioare. A fost adesea utilizată împreună cu testul de glucoză urinară pentru a îmbunătăți sensibilitatea screeningului.

Testul Papanicolau pentru cancerul de col uterin este unul dintre rarele programe de screening care au atins o acoperire aproape exhaustivă în multe populații feminine din lume. Cancerul de col uterin a fost probabil cea mai frecventă afecțiune malignă în Europa de Vest la mijlocul secolului al XIX-lea. Istoricul natural al bolii o face detectabilă în faza sa preclinică și astfel cresc șansele de vindecare și de reducere a mortalității, dacă exact atunci este identificată boala. Înainte de cel de-al Doilea Război Mondial au existat doar programe pilot de detectarea cancerului cervical.

După al Doilea Război Mondial, dezvoltarea unui test citologic pentru cancerul de col uterin (în principal testul Papanicolau) a creat un paradox de sănătate publică necunoscut până atunci în domeniul cancerului: incidența a crescut și mortalitatea a scăzut, în principal pentru că multe dintre tumorile nou depistate erau in situ și aveau, prin urmare, un prognostic excelent după operație.

Papanicolaou și Traut au raportat pentru prima dată utilitatea frotiului Papanicolaou (”Pap”) pentru detectarea celulelor neoplazice de col uterin în 1943. După aceea, acesta a fost utilizat pe scară largă ca instrument la sfârșitul anilor 1940 – începutul anilor 1950.

În anii 1960, sensibilitatea frotiului Papanicolau pentru depistarea carcinomului de col uterin în diferite stadii era considerată a varia între 89% și aproape 100%.

Cazurile detectate ca fiind pozitive la screening sunt confirmate în mod obișnuit prin metode standard de diagnostic clinic, inclusiv biopsie și histologie. Un centru de depistare timpurie a cancerului cervical a fost înființat în 1937 de Dr. Elise L’Esperance în New York, oferind examinări complete persoanelor asimptomatice în scopul diagnosticării precoce a cancerului. Femeile beneficiau acolo de un frotiu Papanicolaou de col uterin și apoi de efectuarea unei biopsii chirurgicale la descoperirea unei leziuni suspecte. Dacă era detectată o leziune precanceroasă, pacientele erau trimise la un chirurg pentru excizia leziunii sau erau atent observate în clinică. În 1937, au existat doar 71 de cliente ale clinicii, în timp ce în 1946 numărul a crescut la 1356 și au existat 3016 vizite de întoarcere.

Prima dovadă a eficienței programelor de screening în Europa, utilizând radiografia, a fost demonstrată în anii 1940 pentru identificarea tuberculozei. După cel de-al Doilea Război Mondial, când a fost introdus un tratament eficient pentru tuberculoză, radiografia pulmonară a devenit larg răspândită în multe țări occidentale și a fost un instrument de succes pentru a identifica și trata cazurile de tuberculoză necunoscută și infecțioasă.

Un alt element interesant este faptul că Croația a fost prima țară din UE care a stabilit un program național de screening al cancerului pulmonar în 2020, iar proiectul EU4Health „SOLACE” urmărește punerea în aplicare a screeningului cancerului pulmonar în întreaga Europă.

Europa are în prezent câteva programe de screening cheie

Printre acestea avem:

1. Screening antenatal: Unele programe de screening, cum ar fi screeningul prenatal, oferă informații despre riscurile sau afecțiunile potențiale pentru a ajuta persoanele să ia decizii în cunoștință de cauză cu privire la îngrijirea lor.

2. Examinarea fizică a nou-născutului (NIPE): Multe țări europene au instituit programe NIPE pentru depistarea diferitelor afecțiuni la nou-născuți.

3. Screeningul cancerului: UE are o campanie de depistare a cancerului (#GetScreenedEU) care încurajează controalele medicale de rutină pentru cancerul de sân, de col uterin și colorectal.

Dovezile indică deja unele moduri în care aceste programe de screening existente pot fi îmbunătățite sau programe de screening pot fi lansate pentru mai multe tipuri de cancer:

1. Pentru cancerul de col uterin: Testele de frotiu convenționale (citologia) ar trebui înlocuite cu testarea pentru HPV, virusul care cauzează cancerul de col uterin, ca primă linie de screening. Testarea HPV este necesară mai rar decât citologia și poate fi efectuată cu ușurință la domiciliu, ceea ce îmbunătățește accesul. Prin combinarea acestor îmbunătățiri cu vaccinarea pe scară largă împotriva HPV, în special în rândul adolescentelor, am putea eradica în cele din urmă cancerul de col uterin în Europa.

2. Pentru cancerul colorectal: Screeningul ar trebui îmbunătățit prin optimizarea frecvenței cu care persoanele sunt supuse screeningului, în funcție de vârstă, sex și rezultatele testelor anterioare.

3. Pentru cancerul de sân: Screeningul ar trebui extins la femeile în vârstă de 40 de ani, iar RMN-urile ar trebui luate în considerare pentru femeile cu țesut mamar dens, pentru care mamografia este mai puțin eficientă.

Putem vorbi și despre noi programe de screening:

1. Pentru cancerul pulmonar: Există o bază științifică solidă pentru introducerea screeningului pulmonar pentru fumătorii actuali și foștii fumători, utilizând cele mai recente tehnologii, cum ar fi scanarea CT cu doză redusă. Acest screening ar trebui să fie combinat cu programe continue pentru a ajuta persoanele să renunțe la fumat.

2. Pentru cancerul de prostată: Există dovezi științifice privind beneficiile depistării organizate a cancerului de prostată cu ajutorul testelor de sânge, în special combinate cu scanări RMN de urmărire pentru bărbații care au un rezultat pozitiv al testelor de sânge.

Pentru alte tipuri de cancer, dovezile nu susțin încă screeningul la nivelul întregii populații. Chiar și în ceea ce privește cancerul de prostată, există în prezent multe controverse cu privire la screening. În America, cancerul de prostată este al doilea cel mai frecvent diagnosticat tip, după cancerul de sân. Aproximativ un bărbat din opt va fi diagnosticat în timpul vieții.

Screeningul pentru un cancer atât de frecvent poate părea o idee excelentă. Dar mulți experți nu sunt atât de convinși. Una dintre probleme este că testul principal, care măsoară nivelurile unei substanțe chimice numite antigen specific prostatei (PSA) în sânge, nu este foarte fiabil.

Nivelurile ridicate de PSA pot fi un semn al cancerului de prostată. Dar pot fi, de asemenea, un semn al exercițiilor fizice viguroase sau al activității sexuale recente. Rata mare de cazuri fals-pozitive – procentul bărbaților care nu au cancer, dar care vor obține un nivel ridicat – este de aproximativ 75%. Rata fals-negativă (în care testul elimină din greșeală bărbații care au cancer) este considerată a fi de aproximativ 15%. Prin urmare, medicii trebuie să verifice nivelurile ridicate de PSA cu o biopsie.

Dacă se descoperă cancer, aproximativ 20% din cazuri vor necesita un tratament agresiv, spune Naser Turabi de la Cancer Research UK, o organizație caritabilă. Pentru majoritatea bărbaților, o tumoare de prostată va crește lent sau deloc, ceea ce înseamnă că vor muri având cancerul, dar nu din cauza lui. Din acest motiv, mulți medici sunt de părere că bărbații de peste 70 de ani nu ar trebui, în general, să se testeze. Iar tratamentul riscă să aibă efecte secundare permanente, inclusiv incontinență urinară, probleme intestinale și impotență. Mulți medici se tem că depistarea în masă ar duce la supradiagnosticarea și supratratarea cancerelor de prostată care sunt foarte puțin susceptibile de a fi fatale. Un studiu de susținere desfășurat în Marea Britanie arată că rata de supraviețuire la 15 ani pentru bărbații cu cancere care nu s-au răspândit a fost practic identică, de aproximativ 97%, indiferent dacă aceștia au fost supuși unei intervenții chirurgicale, radioterapiei sau niciunui tratament în afară de supravegherea atentă a cancerului. O astfel de „supraveghere activă” – care poate duce la un tratament ulterior – este cea mai conservatoare abordare, deși medicii raportează că mulți pacienți nu pot suporta gândul că au cancer și că nu fac nimic, așa că optează pentru tratament în ciuda riscurilor acestuia.

Un alt subiect-cheie pe care experții lucrează intens în vederea îmbunătățirii abordării actuale este conceperea unor programe de screening eficace și punerea lor în aplicare în mod eficient.

Studiile clinice sunt valoroase, dar nu ne pot spune exact ce se va întâmpla atunci când un program de screening la nivel național este implementat în lumea reală. Prin urmare, orice program nou ar trebui să fie implementat treptat, folosind proiecte pilot locale la scară mică. Odată ce un program este în funcțiune, acesta trebuie monitorizat și ajustat în permanență pentru a menține calitatea.

Standardele, orientările și criteriile de screening ar trebui să fie actualizate în permanență pentru a profita de noile dovezi și tehnologii. Autoritățile europene din domeniu au un rol de coordonare în acest sens, ceea ce ar permite, de asemenea, țărilor să facă schimb de experiență și de date și să optimizeze utilizarea resurselor.

UE are, de asemenea, un rol în sprijinirea campaniilor de sensibilizare a publicului și în crearea de bănci de bio-date la scară largă, ceea ce poate îmbunătăți semnificativ calitatea cercetărilor viitoare.

Mirela Mustață, redactor executiv

Surse de documentare: