Întrebări despre cancer. Ce știm și ce nu știm (încă)? – episodul 1

Timp aproximativ de lectură: 9 minute

De-a lungul anilor, cercetarea medicală a răspuns la multe întrebări despre cancer – ce îl provoacă, cum poate fi prevenit și cum poate fi tratat. Aceste descoperiri au ajutat multe persoane bolnave de cancer să trăiască mai mult și mai bine.

Însă, mai sunt multe întrebări fără răspuns.

În opinia unuia dintre cercetătorii Centrului de Cancer al Universității din Colorado SUA, Hatim Sabaawy, profesor de medicină în cadrul Diviziei de Oncologie Medicală și director asociat al Centrului de Cercetare Translațională al Centrului, cea mai relevantă întrebare este: când vor dispărea decesele cauzate de cancer?

Cu alte cuvinte, întrebarea nu se referă la găsirea unui leac. El spune că, în ciuda progreselor recente în tratarea cancerului, în stadiile incipiente ale cancerului testicular și în cazurile rare în care pacienții răspund la terapii țintite și imunoterapii, vindecarea rămâne o excepție.

Pentru ca decesele cauzate de cancer să dispară, sunt necesare o serie de schimbări seismice la nivel politic, social, academic și la nivel de industrie. Va fi nevoie de un nou proiect ambițios sau o altă lege privind cancerul, care să transforme prevenirea, depistarea, diagnosticarea și tratamentul cancerului. Pentru a face față provocărilor reprezentate de miile de subtipuri de cancer, mai degrabă decât de localizarea lor anatomică, extinderea cunoștințelor și a datelor privind evoluția clonală longitudinală a cancerului și aplicarea unor abordări mai inovatoare și de ultraprecizie la diferite elemente ale îngrijirii cancerului sunt cheia pentru un viitor mai bun.

Acestea pot include diagnostice de precizie cu biopsii lichide și senzori purtabili sau implantați, identificarea vulnerabilităților multiomice în cadrul fiecărui tip de cancer în timpul controalelor de rutină cu analize de sânge și screeninguri, intervenții chirurgicale de precizie cu imagistică celulară în timp real, care nu lasă în urmă celule canceroase, terapii multimodale de precizie pentru tratarea cancerului fiecărui pacient din mai multe unghiuri terapeutice simultan, pentru a depăși, reduce și elimina celulele canceroase rezistente și/sau persistente, întreținere de precizie pentru suprimarea stărilor celulare în evoluție și a plasticității cancerului prin monitorizare dinamică și consolidarea de precizie la recidivă cu terapii personalizate clonal țintite pentru prevenirea metastazelor. Când aceste schimbări și progrese în tratamentul cancerului vor prevala, vom putea considera cancerul o boală cronică gestionabilă.

Hatim Sabaawy visează să vadă acest lucru în timpul vieții sale.

În ciuda succesului imunoterapiilor în cazul mai multor tipuri de cancer, una dintre cele mai mari enigme rămase este modul în care se pot transforma în mod eficient tumorile „reci” în „fierbinți” în cazul bolilor precum cancerul colorectal și cancerul pancreatic, după părerea lui Christopher Lieu, profesor de medicină în cadrul Diviziei de Oncologie Medicală Colorado Anschutz și director asociat pentru cercetare clinică al Centrului de Cancer. Multe tumori solide creează un micro-mediu local extrem de ostil și imunosupresiv, construind practic o fortăreață care exclude sau dezactivează celulele T. Descifrarea rețelelor complexe de semnalizare utilizate de fibroblastele asociate cancerului și de alte celule stromale pentru a menține această imunosupresie este esențială pentru ca inhibitorii punctelor de control și alte imunoterapii să funcționeze pentru majoritatea pacienților.

O altă întrebare importantă rămasă fără răspuns în domeniul cancerului este cum putem avansa către tratamente bazate pe imunitate, fără chimioterapie, și cum ne putem asigura că aceste progrese nu sunt limitate la un număr restrâns de persoane, după părerea lui Manali Kamdar, profesor asociat de medicină în cadrul Diviziei de Hematologie Colorado Anschutz și director clinic al serviciilor de limfom. Nu este vorba doar de obținerea unei remisiuni de lungă durată prin intermediul sistemului imunitar, ci și de a face aceste descoperiri accesibile și echitabile pentru fiecare pacient, indiferent de locul în care trăiește sau de resursele de care dispune.

Pe de altă parte, unele întrebări au început să-și găsească răspuns, chiar și parțial.

De exemplu: de ce unele mutații genetice duc la cancer, iar altele nu? Oamenii de știință credeau în trecut că mutațiile genetice — modificări în secvența literelor ADN-ului — erau cauza tuturor tipurilor de cancer.Au avut doar parțial dreptate. „Mutațiile sunt foarte importante, dar nu sunt singura explicație pentru apariția unei tumori”, a afirmat Douglas Hanahan, un distins cercetător la Institutul Ludwig pentru Cercetarea Cancerului din Lausanne, Elveția. Unele mutații rămân latente toată viața, fără a duce niciodată la cancer.

Acum este clar că, în afară de mutațiile ADN-ului, există și alți factori care modifică modul în care genele sunt exprimate. Acestea sunt numite modificări epigenetice, iar oamenii de știință au descoperit că ele joacă un rol important în apariția cancerului. Dar oamenii de știință nu înțeleg pe deplin ce duce la modificări epigenetice. Ei suspectează îmbătrânirea, expunerea la factori alimentari și de mediu și inflamația cronică.

Așadar, poate poluarea să provoace cancer? Dar microplasticul? Oamenii de știință știu de mult timp că unele substanțe chimice, precum azbestul și radonul, sau cele din fumul de țigară și alcool, pot provoca cancer. Însă, în ultimii ani, unele cercetări recente au tras un semnal de alarmă cu privire la riscurile poluării aerului și ale microplasticului. Însă știința în acest domeniu este departe de a avea certitudini.

Dovezile sunt cele mai puternice în ceea ce privește poluarea aerului. S-a demonstrat că particulele fine, cunoscute sub numele de PM 2,5, cresc riscul de cancer pulmonar și mamar, a afirmat dr. Loretta Erhunmwunsee, profesor asociat de chirurgie toracică la City of Hope, o organizație națională americană de cercetare și tratament al cancerului.

Probabil că este important cât de mult ați fost expuși la poluare și pentru cât timp. Cercetările arată, de exemplu, că persoanele de culoare din Statele Unite sunt expuse la niveluri disproporționat de ridicate de poluare a aerului; acestea au, de asemenea, rate mai mari de cancer pulmonar și de deces din cauza acestei boli decât alte grupuri rasiale.

Acum înțelegem că „contextul social influențează într-adevăr multe dintre rezultatele cancerului pe care le vedem și, de fapt, chiar și dezvoltarea și riscul de cancer în sine”, a spus dr. Erhunmwunsee.

Apoi, care este legătura dintre inflamație și cancer?

Timp de ani de zile, oamenii de știință au căutat substanțe chimice în alimentația și mediul nostru care să provoace mutații genetice. Dar devine tot mai clar că, dacă astfel de expuneri ne afectează riscul de cancer, probabil că o fac prin provocarea inflamației, nu prin deteriorarea directă a ADN-ului, a explicat Robert Weinberg, profesor de biologie la Massachusetts Institute of Technology.

Să luăm ca exemplu intestinul: o alimentație nesănătoasă poate perturba echilibrul microbiomului nostru, permițând anumitor bacterii să se dezvolte necontrolat. Oamenii de știință consideră că acest lucru poate provoca inflamații cronice, care pot duce la cancer de colon sau pancreatic, a spus dr. Davendra Sohal, oncolog la Centrul de Cancer al Universității din Cincinnati, specializat în cancerul gastrointestinal.

Inflamația poate favoriza, de asemenea, cancerul în celulele care au suferit deja mutații. S-a demonstrat, de exemplu, că particulele PM 2,5 provoacă inflamații în plămâni, trezind celulele mutante latente și alimentând formarea tumorilor.

Dincolo de factorii favorizanți, e important să înțelegem și ce le conferă tumorilor puterea de a crește necontrolat?

Cancerul nu este doar un grup de celule anormale care cresc într-un mod neobișnuit. Oamenii de știință recunosc acum că tumorile sunt țesuturi complexe formate din celule canceroase, precum și din celule normale care au fost recrutate pentru a susține creșterea lor.

Multe dintre aceste celule normale sunt același tip de celule imune care vor invada locul unei leziuni sau infecții pentru a ajuta la vindecarea acelei răni — ajutând la multiplicarea celulelor noi, generând vase de sânge, stimulând țesutul conjunctiv nou și evitând atacurile din partea altor părți ale sistemului imunitar. Acestea sunt capacități pe care celulele canceroase le pot coopta la nesfârșit pentru a-și susține propria creștere.

„Tumorile sunt răni care nu se vindecă”, a spus dr. Douglas Hanahan.

Multe aspecte legate de modul în care tumorile metastazează — se răspândesc și se instalează în locuri îndepărtate — rămân încă un mister, a spus dr. Kevin Cheung, profesor asociat de hematologie și oncologie la Fred Hutch Cancer Center din Seattle, Washington. Cercetările sale recente au arătat că celulele moarte și pe cale de a muri din interiorul unei tumori ar putea crea un mediu care facilitează ieșirea și răspândirea celulelor tumorale vii. Alte cercetări au sugerat că celulele imune ar putea transfera conținutul lor către celulele tumorale pentru a le face mai invazive.

Având în minte toate acestea, ce factori de risc sunt de fapt în controlul nostru?

Multe tipuri de cancer se formează din motive care nu țin deloc de noi. „Vor exista întotdeauna unele tipuri de cancer, chiar dacă am avea cea mai bună prevenție”, a spus Dr. W. Kimryn Rathmell, fostul director al Institutului Național al Cancerului din SUA. Dar prevenția poate face o diferență enormă.

Epidemiologii estimează acum că 40% din cazurile de cancer și o proporție similară din decesele cauzate de cancer pot fi atribuite factorilor de risc pe care oamenii îi pot controla. Cel mai important dintre aceștia este fumatul, dar lista include și expunerea la soare, consumul de alcool și excesul de greutate corporală.

Anumite infecții, inclusiv cele cauzate de virusurile hepatitei B și C, virusul papiloma uman și bacteria H. pylori, pot provoca, de asemenea, anumite tipuri de cancer. Iar vaccinarea împotriva HPV și screeningul pentru hepatită și H. pylori pot reduce riscul.

Care este tratamentul adecvat?

Cu doar câteva decenii în urmă, tratamentul cancerului implica o mare doză de speculații.

Acum, însă, oncologii au o idee mai clară despre cine ar putea beneficia de chimioterapie – care eliberează toxine care ucid celulele sănătoase pe lângă celulele canceroase – și cine ar putea beneficia de un tratament mai țintit, cum ar fi un medicament care vizează o proteină defectă specifică din cancer.

Medicii dispun, de asemenea, de tratamente mai bune, datorită, în parte, unei înțelegeri mai avansate a rolului sistemului imunitar în cancer.

„Cum funcționează sistemul imunitar, ce face ca aceste celule să fie diferite, ce le face active, ce le face inactive, când se activează și când se dezactivează — trebuia să știi toate aceste lucruri înainte de a putea încerca să te joci cu comenzile”, a spus dr. Rathmell.

Posibilitatea de a utiliza aceste mecanisme a deschis un domeniu cu totul nou în tratamentul cancerului, cunoscut sub numele de imunoterapie. Medicii pot acum să elimine frânele celulelor T — luptătorii sistemului imunitar care distrug celulele canceroase — cu ajutorul terapiilor cu inhibitori de punct de control utilizate pentru tratarea cancerului pulmonar și cutanat, printre multe altele. De asemenea, ei pot modifica genetic celulele T pentru a găsi și combate cancerul. Aceasta este abordarea care stă la baza terapiei cu celule T CAR, care s-a dovedit a fi cea mai eficientă în tratarea cancerului sanguin.

În concluzie, te poți vindeca de cancer?

Deși oamenii ar putea considera că, cancerul este „vindecat”, odată ce cineva intră în remisiune, medicii au fost întotdeauna reticenți în a promite că pot elimina complet cancerul unei persoane. Dar tratamentele mai noi, precum transplanturile de celule stem și celule T CAR, le-au dat medicilor mai multă speranță.

Chiar și în absența unor semne ale bolii, unele tipuri de cancer pot reapărea — iar în aceste cazuri medicii sunt și mai precauți în privința rezultatelor potențiale.

Totuși, există motive de optimism. Rata mortalității prin cancer a scăzut drastic în ultimii 30 de ani. Acum avem medicamente care vizează genele cancerigene care au fost considerate mult timp imposibil de tratat.

Anumite tipuri de cancer erau considerate „condamnări la moarte”. Acum sunt mai degrabă asemănătoare cu diabetul, o boală complicată care poate fi tratată cu efecte secundare gestionabile: iar oamenii trăiesc cu această boală mult timp.

Pentru că tema este atât de importantă, vom continua această discuție și în numărul următor.

Mirela Mustață, redactor executiv

Surse de documentare: