Vaccinurile și rezistența antimicrobiană

vaccinuriRezistența antimicrobiană e în creștere, aducând cu ea potențialul de a produce, la nivel global, consecințe de sănătate publică, sociale și economice deosebit de grave.

Supra-administrarea medicamentelor antimicrobiene atât oamenilor, cât și animalelor, alimentează apariția unor agenți patogeni rezistenți. Acest fenomen va face ca proceduri chirurgicale de rutină să devină mult mai periculoase decât astăzi.

Se estimează că, până în 2050, rezistența antimicrobiană ar putea ucide 10 milioane de persoane anual, în caz că nu se acționează prompt și eficace acum. Conform unui raport al Organizației Națiunilor Unite (ONU), infecțiile rezistente la medicamente ucid deja 700.000 de persoane pe an, incluzând cele 230.000 de victime ale tuberculozei rezistente la medicamente.

Supra-administrarea antibioticelor accelerează un fenomen care nu este înțeles adecvat, iar specialiștii sunt îngrijorați de lipsa voinței politice de a se acționa hotărâtor, în ciuda impactului semnificativ resimțit deja de sistemele de sănătate și de economie, precum și a pierderilor de vieți omenești.

Într-un studiu condus de ONU, 39 din 146 de state au fost incapabile să furnizeze date privind folosirea substanțelor antimicrobiene la animale, despre care experții cred că este un factor major al rezistenței antimicrobiene la oameni, deoarece bacteriile rezistente sunt transferate de la animale prin alimentele și apa contaminate.

Rezistența antimicrobiană se răspândește și din cauza lipsei apei curate și a canalizării inadecvate, care îmbolnăvesc milioane de oameni în țările în curs de dezvoltare. Mulți dintre locuitorii acestor țări sunt prea sărăci pentru a merge la doctor și, în schimb, cumpără antibiotice ieftine de la vânzători cu puțină expertiză medicală.

Recent, autoritățile publice din multe țări și-au extins efortul de a implementa acțiuni de prevenire a dezvoltării unor noi tulpini rezistente și de control al răspândirii infecțiilor, inclusiv prin vaccinare, însă aceasta este încă în centrul unor polemici aprinse. Din păcate, doar o mică parte dintre țări au alocat fonduri dedicate implementării unor planuri naționale de combatere a rezistenței antimicrobacteriene și definirii unui proces de monitorizare și evaluare. Investițiile în acțiuni de sănătate publică în acest domeniu sunt încă insuficiente.

Promovarea unei igiene mai bune în serviciile de sănătate, încetarea supra-prescrierii și supra-administrării antibioticelor, testarea rapidă a pacienților pentru a determina dacă au infecții bacteriene sau virale, prescrierea antibioticelor cu întârziere și campaniile mass media sunt intervenții eficace și cu o rată bună cost-beneficiu în combaterea rezistenței antimicrobiene.

Finanțarea acestor intervenții și programe de sănătate publică ar salva mii de vieți și importante resurse financiare pe termen lung. De exemplu, multe intervenții pentru promovarea folosirii prudente a antibioticelor și de îmbunătățire a igienei în spitale ar costa doar 0.15-1.3 EUR per capita în multe țări din Europa.

Alte recomandări pe care le fac specialiștii includ 1. interzicerea folosirii, la nivel mondial, a antibioticelor importante din punct de vedere medical pentru promovarea creșterii animalelor de fermă; 2. stimulente financiare pentru companiile de medicamente pentru dezvoltarea unor substanțe antimicrobiene noi; și 3. reguli mai stringente de limitare a vânzării de antibiotice în țările unde ele se pot procura ușor, chiar și fără o rețetă. Alți specialiști cer și o reacție din partea țărilor bogate pentru a le ajuta pe cele cu venituri mici să adopte programe de îmbunătățire a igienei publice și a asigura acces crescut la vaccinare și la medicamentele produse în mod corespunzător.

În promovarea combaterii rezistenței antimicrobiene, una dintre întrebările cheie pe care și le-au pus specialiștii a fost – care este legătura dintre vaccinuri și rezistența antimicrobiană?

În ultimii 25 de ani, s-a înregistrat o explozie a dezvoltării vaccinurilor, multe dintre acestea având, de asemenea, și un impact dramatic asupra rezistenței antimicrobiene, în două feluri, în principal.

Vaccinurile își produc efectul primar prin reducerea sau chiar eliminarea riscului de infecție cauzat de tulpinile rezistente la antibiotice. Asemenea efecte pot fi obținute prin omorârea, mediată de anticorpi, a unui microb aflat în plămâni sau sânge, de exemplu, prin impactul asupra colonizării și circulației acestuia. Exemple ale unor asemenea intervenții ale vaccinurilor includ și vaccinurile pneumococice conjugate (PVC).

Vaccinurile pot avea și efecte secundare asupra rezistenței antimicrobiene prin scăderea folosirii antibioticelor datorită reducerii nivelurilor de stări febrile și probabilității apariției infecțiilor secundare în urma episodului care a fost prevenit. Deoarece a fost demonstrată o legatură clară dintre folosirea crescută a antibioticelor și creșterea rezistenței antimicrobiene, asemenea efecte sunt importante. Exemple ale efectelor secundare pot fi văzute la vaccinurile care țintesc afecțiunile virale precum gripa, care previn nu numai afecțiunile febrile, dar și infecțiile bacteriene secundare.

În cele ce urmează explorăm în detaliu impactul vaccinurilor conjugate pneumococice și al vaccinului anti-gripal.

Introducerea vaccinurilor pneumococice conjugate a dus la scăderea semnificativă a ratei la care copiii vaccinați erau purtători ai serotipurilor respective, ceea ce a dus la o scădere indirectă a ratei de îmbolnăvire cu tulpinile regăsite în vaccin și la copiii care nu erau vaccinați (“protecția de turmă”).

În anii 1990, înainte de introducerea vaccinurilor pneumococice conjugate în Statele Unite ale Americii, se estima că există 60 000 de cazuri de boală pneumococică infecțioasă pe an. În acel moment, proporția cazurilor cauzate de tulpini rezistente la antibiotice era în creștere și un număr crescut de cazuri apărea din cauza unor pneumococi rezistenți la 3 sau mai multe antibiotice. Până în 2007, șapte ani după introducerea vaccinului pneumococic conjugat PCV7, se estimează că au fost prevenite în SUA circa 211.000 asemenea cazuri (atât susceptibile, cât și rezistente, la antibiotice, cauzate de 7 serotipuri ale vaccinului).

Deși o parte din această scădere poate fi atribuită scăderii prelevării culturii de sânge, eliminarea într-o mare parte a circulației tulpinilor din vaccin și scăderea observată a bolii la adulții nevaccinați fac probabilă ipoteza că scăderea observată a îmbolnăvirii la copii este datorată folosirii vaccinului.

Este important de notat că, în timp ce criteriile principale de selecție pentru serotipurile selectate pentru a fi incluse în vaccinurile pneumococice conjugate a fost numărul îmbolnăvirilor date de fiecare serotip, majoritatea tulpinilor selectate prezentau rezistență la antibiotice.

Vaccinurile pneumococice conjugate cu valențe crescute țintesc acum 10-13 tulpini pneumococice, inclusiv 90% dintre tulpinile rezistente la antibiotice, care dădeau îmbolnăviri la copii în momentul în care PCV13 a fost introdus în Statele Unite. S-a demonstrat că aceste vaccinuri au redus și îmbolnăvirile cu tulpini rezistente la antibiotice ale adulților nevaccinați datorită circulației reduse a acestor tulpini în populație, după introducerea programelor de vaccinare ale copiiilor.

În timp ce folosirea antibioticelor continuă să selecteze tulpinile cu rezistență dintre serotipurile rămase neincluse în vaccin, povara globală a bolii pneumococice s-a redus semnificativ, iar acest lucru e arătat de numeroase studii din diverse țări.

De exemplu, în Finlanda, într-un studiu clinic randomizat asupra PCV10, numărul prescripțiilor de antibiotice pentru pacienții tratați în ambulatoriu a fost monitorizat în grupa vaccinată și comparat cu grupul de control. Similar cu studiul PCV7 din California, cei vaccinați au avut o scădere cu 8% a numărului de prescripții cu antibiotice pentru un prim episod de otită medie, în timp ce rata a fost dublă la copiii cu mai multe episoade ale otitei.

De asemenea, într-un studiu observațional finlandez asupra bolii pneumococice invazive și non-invazive la copiii și adulții din Helsinki, în perioada 2009-2014, proporția elementelor izolate non-susceptibile la penicilină la copiii < 5 ani a scăzut de la 25%, la 13%, în urma introducerii PCV10. În același timp, tot la copii, proporția de elemente izolate multi-rezistente la medicamente a scăzut de la 22% la 6%. De notat că această tendință nu a fost observată și la adulții finlandezi.

Cel mai recent studiu finlandez care a adresat această problemă s-a axat pe copii mici, pentru care otita medie a fost cel mai comun motiv pentru administrarea de antibiotice. În evaluarea ratei de administrare a antibioticelor înainte și după introducerea folosirii de rutină a PCV la copii, s-a constatat că diagnosticul de otită medie a fost cauza prescrierii de antibiotice la copii în 84% dintre cazuri.

În cohorta copiilor care au fost vaccinați cu PCV10, s-a înregistrat o scădere cu 17.5% a prescripțiilor cu antibiotice față de cohorta de referință. Scăderile au început în copilăria timpurie și au continuat până la 4-5 ani.

Vaccinurile antivirale nu au niciun efect direct asupra organismelor care produc boala rezistentă la antibiotice. Totuși, deoarece vaccinurile antivirale țintesc bolile virale care cauzează afecțiuni febrile, o scădere a ratei acestor îmbolnăviri ar trebui să rezulte în scăderea prescrierii de antibiotice pentru aceste episoade.

În plus, infecția gripală este cunoscută în a crește riscul infecțiilor bacteriene secundare precum pneumonia și otita medie, care cer apoi tratament cu antibiotic. Într-un studiu prospectiv “în orb” la copii, vaccinarea anti-gripală a redus semnificativ riscul de otită medie în timpul sezonului gripal.

Într-un studiu care a comparat copiii care au fost vaccinați anti-gripal cu un grup de control nevaccinat, Marchisio et co a observat că cei vaccinați au înregistrat apoi cu 13.2% mai puține prescripții cu antibiotice în timpul perioadei de observație de 6 luni. Copiii vaccinați din studiu au înregistrat cu 54.8% mai puține episode de otită medie, ceea ce a contribuit, în mod probabil, la scăderea folosirii antibioticelor.

Într-un studiu european recent, cu caracter multi-centru, copii de vârste 6-36 luni au fost randomizați în primirea fie a vaccinului anti-gripal cuadrivalent, fie a unui placebo în timpul a 5 sezoane consecutive de gripă. Incidența gripei a fost cu 47% mai scăzută în grupul vaccinat.

Un studiu observațional similar desfășurat în Canada după introducerea vaccinării anti-gripale universale a copiilor din Ontario a comparat tiparele de folosire a antibioticelor în Ontario față de alte provincii unde nu se practică vaccinarea universală. Studiul a arătat folosirea cu 64% mai puține antibiotice de către copiii vaccinați din Ontario.

Având în vedere recurența anuală a epidemiilor de gripă și frecvența înaltă a gripei, impactul potențial al vaccinului anti-gripal asupra rezistenței anti-microbiene este crescut. Și, totuși, acesta poate fi doar vârful iceberg-ului. S-a estimat că aproape jumătate dintre prescripțiile pentru antibiotice din SUA sunt acordate necorespunzător pentru afecțiuni respiratorii de natură virală. Ca urmare, vaccinurile viitoare care țintesc alți patogeni ai sistemului respirator precum rinovirusul ar putea duce la o scădere și mai dramatică a administrării de antibiotice și, în consecință, a cauzei medicamentoase de inducere a rezistenței anti-microbiene.

În ultimii 10 ani, s-a observat o creștere dramatică a îmbolnăvirilor serioase din cauza organismelor rezistente la antibiotice multiple. Anumite tulpini bacteriene Gram-negativ s-au dovedit susceptibile doar la colistin, iar acum rezistența transmisibilă la colistin pune în pericol chiar și eficacitatea acestui antibiotic de ultimă linie.

În mod evident, emergența acestor tulpini reprezintă o serioasă amenințare la adresa sănătății publice. Această amenințare este cu atât mai periculoasă cu cât portofoliul de antibiotice noi este foarte limitat, nicio nouă clasă nefiind licențiată în ultima decadă.

Tocmai de aceea o multitudine de organizații au cerut dezvoltarea de vaccinuri care să țintească tocmai aceste tulpini rezistente.

Odată cu posibilitatea de a reconstitui întreaga secvență genomică a bacteriilor și eficacitatea demonstrată a noilor tehnici de dezvoltare a vaccinurilor, precum biologia structurală și vaccinologia inversă, acest lucru ar trebui să fie fezabil. Eficacitatea demonstrată a vaccinurilor PCV și a celor antigripale împotriva rezistenței antimicrobiene aduc justificarea științifică pentru ca lumea medicală să sprijine un astfel de demers.

 

Mirela Mustață – Redactor executiv E-asistent

 

Traducere și adaptare după:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6304973/

https://www.oecd.org/forum/programme/#!142040

Sursa foto: https://www.shutterstock.com/image-illustration/antibiotic-resistant-germs-virus-bacteria-cells-1061608160?src=5G_aHzfUZ8MuxZR2iG_t7A-1-11, Shutterstock – Royalty-free stock illustration ID: 1061608160

 

 

Share This Post