Originile obstetricii – o scurtă istorie

ogÎn mitologia antică, la naștere erau prezente zeițele (nu și zeii). În triburile „primitive” studiate de antropologi în secolul trecut, femeia care năștea era ajutată de mama ei sau de o altă rudă de sex feminin. Figurile preistorice și desenele egiptene antice le arată pe femei născând în poziția stând sau ghemuite. Moașele sunt, de altfel, menționate în Vechiul Testament.

Istoria obstetricii este indisolubil legată de istoria profesiei de moașă. De exemplu, prima cezariană de succes din Insulele Britanice a fost realizată de o moașă irlandeză, Mary Donally, în 1738.
Mai mult, obstetrix a fost cuvântul latin folosit pentru moașă: se crede că derivă din obstare (să „stea înainte”), deoarece moașa stătea în fața femeii pentru a primi copilul. Abia în secolul XX subiectul predat în școlile de medicină și-a schimbat numele din cel de „midwifery” în „obstetrică”, poate pentru că un nume latin părea mai academic decât cel anglo-saxon.

Scrierile lui Hipocrate din secolul al V-lea î.e.n. includ o descriere a nașterii normale. Nașterea la care sunt folosite instrumente a fost limitată la bebelușii care nu se mișcau și a implicat utilizarea de cârlige, instrumente distructive sau forceps compresiv. Astfel de instrumente au fost descrise în textele sanscrite și erau cunoscute în Arabia, Mesopotamia și Tibet. Folosirea intervenției instrumentale în travaliul obstrucționat a crescut semnificativ mortalitatea maternă.
Soranus din Ephesus (98–138 e.n) a descris îngrijirea prenatală, travaliul și gestionarea malprezentării. El a spus că, în timpul travaliului, o femeie trebuie să fie îngrijită în pat până când nașterea este iminentă, apoi să fie mutată pe scaunul de naștere, unde moașa va sta în fața ei, încurajând-o să împingă, înainte de a primi copilul pe papirus sau pe pânză. Scrierile lui Soranus au stat la baza „Moschion”, un manuscris în latină din secolul al VI-lea e.n.

Primele pamflete despre obstetrică ale Renașterii au fost tipărite în latină sau în germană în ultima parte a secolului al XV-lea, dar au avut un succes redus. În 1513, însă, a apărut un manual de obstetrică care a devenit un bestseller. Der Schwangern Frauen und Hebamen Rosengarten, cunoscut sub numele de „Rosengarten”, a fost tradus în olandeză în 1516 și reeditat de mai multe ori în olandeză și germană în deceniile următoare. De asemenea, a fost tradus în alte câteva limbi, inclusiv franceză și engleză.
„Rosengarten” a fost singura lucrare publicată de Eucharius Rosslin, un medic primar din Freiburg. Acesta nu a practicat el însuși obstetrică, dar a reluat temele prezentate de antici, inclusiv de Soranus. În prefața sa, Rosslin a criticat moașele vremii pentru ignoranța și superstiția lor.

În 1532, fiul său a publicat o traducere în latină a cărții, care a devenit precursorul lui De conceptu et generatione hominis, un text latin publicat în 1554 de Jacob Rueff (1500–58), chirurg și obstetrician din Zurich. Experiența practică în obstetrică a lui Rueff a îmbunătățit textul inițial al lui Rosslin, dar subiectul era abordat similar cu Soranus. Rueff a descris forcepsul dințat pentru extragerea unui bebeluș mort (astfel de instrumente erau deja cunoscute în Arabia) și a recomandat manipularea internă și externă pentru a realiza prezentarea pelviană.

S-a sugerat că popularitatea manualelor lui Rosslin și ale lui Rueff a dus la tensiune între medici și moașe, deoarece medicii – cărora, fiind bărbați, li se interzicea să participe la nașterea normală – nu aveau cum să învețe să moșească din cărți. Efectul imediat al redescoperirii învățăturilor antice s-a manifestat asupra modului în care a fost predat subiectul.

În secolul al XVI-lea, marele chirurg militar francez Ambroise Paré (1510–90) a fondat la Paris o școală pentru moașe. Paré a scris despre versiunea podalică, prezentația peliviană și despre cezariană, pe care, se spune, a efectuat-o sau supravegheat-o nu numai după moartea mamei, ci și, cel puțin de două ori, asupra femeilor vii. Una dintre moașele eleve ale lui Pare a continuat să servească la curtea franceză și unul dintre bebelușii la nașterea căruia a participat – o fată pe nume Henrietta Maria – a devenit regina Angliei la 16 ani, când s-a căsătorit cu regele Charles I, în 1625.

Moașele – bărbați au început să fie la modă abia în secolul al 17lea, mai întâi în Franța și apoi în Anglia.

Cei mai cunoscuți practicieni din Anglia au fost familia Chamberlen. William Chamberlen, un refugiat hugenot francez, se refugiase în Anglia în 1569 și unul dintre fiii săi, Peter (1575-1628) s-a mutat la Londra și a devenit chirurg al reginei, ajutându-le să nască pe soțiile lui James I și Charles I. Astfel, Henrietta Maria, ea însăși moșită de o elevă a lui Ambroise Pare, a fost ajutată să nască de un alt întemeietor al domeniului. Probabil Peter a fost cel care a dezvoltat forcepsul obstetric, care a rămas faimosul secret al familiei lui Chamberlen în cea mai bună parte a acelui secol.

Nașterea ajutată de instrumente precum forcepsul este așadar legată de această familie de medici obstetricieni. Fiul cel mai mare al lui Peter, numit după tatăl său (1601–83), a devenit medic și, la rândul său, fiul său cel mai mare, Hugh Chamberlen (1630 – 1720), a continuat tradiția familiei. Hugh era un contemporan apropiat al lui Mauriceau, fiind cel care a tradus în engleză tratatul acestuia despre obstetrică. Hugh a oferit secretul forcepsului guvernului francez în 1670 și unui olandez, Roger Roonhuysen, în 1693, după care monopolul forcepsului a rămas cu familia Roonhuysen din Amsterdam încă 60 de ani. În această perioadă, însă, secretul s-a aflat în cele din urmă.

Forcepsul lui Chamberlen a fost proiectat cu o curbă cefalică pentru a se încadra în jurul capului copilului, dar nu avea curba pelvină caracteristică forcepsului modern. Atâta timp cât a rămas un secret, abilitățile lui Chamberlen, care moșea sub o pătură, trebuie să fi părut aproape magice. După ce acesta a devenit cunoscut, forcepsul a rămas controversat. Inițial, utilizarea lui s-a limitat la unii obstetricieni bărbați care locuiau lângă familia Chamberlen în Essex și la câțiva specialiști pricepuți. Un astfel de specialist a fost William Smellie, care a fost cel care a introdus, în secolul 18, obstetrica drept disciplină academică în Marea Britanie.

og1Acest scoțian, W. Smellie (1697–1763), s-a născut în Lanarkshire și a practicat acolo câțiva ani înainte de a se înscrie pentru a studia medicina la Universitatea Glasgow. În 1738 el a plecat la Londra pentru pregătirea în obstetrică. Prima școală britanică de moașe fusese fondată la Londra în 1725 și prima catedră de moașe la Edinburgh, un an mai târziu. În 1739, Smellie a mers la Paris pentru a-și continua pregătirea în obstetrică, dar, nemulțumit de învățăturile de acolo, s-a întors la Londra și a început să dea cursuri de obstetrică, la propriu. El oferea un curs de doi ani de prelegeri la prețul de 20 de guinee și cursanții erau atrași prin mesajul „Bărbații și femeile sunt instruiți la ore diferite”.

Smellie a fost un adevărat profesor și a stabilit reguli de utilizare a forcepsului, care sunt remarcabil de similare cu cele predate și astăzi. El a publicat celebrul său ”Tratat despre teoria și practica obstetricii” în 1752. Smellie este faimos ca „maestrul obstetricii din Anglia”, dar reputația sa nu este doar națională, fiind descris ca unul dintre cei mai importanți obstetricieni din toate timpurile și țările.

William Hunter (1718–83) a fost un alt scoțian care a absolvit Universitatea Glasgow și apoi a studiat la Edinburgh, înainte de a veni la Londra pentru a se alătura lui Smellie, care era cu 21 de ani mai în vârstă. A fost unul dintre primii obstetricieni care a intrat în domeniul nașterii normale, care până atunci era prerogativa moașelor femei, iar acest lucru a dus inevitabil la tensiune. Când regina Charlotte a născut în 1762 pe viitorul rege George al IV-lea, moașa, doamna Draper, era în interiorul camerei și Hunter a fost ținut afară pentru urgențe. În cele din urmă, el a convins-o pe regină să scape de doamna Draper, pentru ca el însuși să poată asista nașterea.

Însă nu toate sarcinile regale au avut un rezultat atât de fericit. Pericolul de a lăsa lucrurile în voia naturii au fost ilustrate de moartea tragică, la naștere, a prințesei Charlotte, singurul copil al regelui George al IV-lea. În 1817, la vârsta de 21 de ani, Charlotte a intrat în travaliu cu primul ei copil, care s-a dovedit a fi un băiat cu greutatea de peste 4 kg. Travaliul a început mai mult de două săptămâni după termen și a durat 50 de ore. Copilul s-a născut mort, placenta a fost îndepărtată cu dificultate, iar șase ore mai târziu, însăși Charlotte a murit. Forcepsul era pregătit, dar nu a fost folosit și, într-adevăr, probabil nu ar fi ajutat. Cu toate acestea, obstetricianul, Sir Richard Croft, a fost intens criticat. S-a împușcat câteva zile mai târziu și a fost înmormântat lângă William Hunter. Regele George a rămas fără moștenitor, iar tronul a trecut mai întâi fratelui său și apoi nepoatei sale, care a devenit regina Victoria.

La începutul secolului al XIX-lea, nașterea era încă periculoasă pentru femei și a rămas așa, în ciuda mai multor progrese, până în secolul XX. Printre săraci, rahitismul era cel care provoca deformări pelviene. Moartea maternă a afectat însă toate clasele sociale, iar în Anglia și Țara Galilor, una din 200 de sarcini se încheia prin moartea mamei. În maternități, cu toate acestea, rata de deces a fost deseori mult mai mare decât acest procent. Aici epidemii frecvente de febră puerperală aduceau rata de deces maternă la între două și opt la 100 de nașteri – de aproximativ 10 ori mai mare decât în afara spitalului.

og2Natura contagioasă a febrei puerperale fusese recunoscută de Alexander Gordon, la sfârșitul secolului XVIII. Acesta a absolvit Universitatea Aberdeen în 1775 și a servit ca chirurg naval înainte de a studia obstetrica la Londra și apoi la Aberdeen. În acest al doilea oraș a avut loc o epidemie de febră puerperală între 1789 până în 1792, iar Gordon a publicat tratatul său despre epidemia de febră puerperală din Aberdeen în 1795. Gordon a realizat că boala a fost transmisă de la un caz la altul de către medici și moașe și că există o relație strânsă între febra puerperală și erizipela (ulterior s-a dovedit a fi cauzată de streptococ). El avea să scrie: „Este o declarație dezagreabilă pentru mine să menționez că eu însumi am fost mijlocul de transport al infecției către multe femei”.

În cele din urmă, și alții au ajuns la aceeași concluzie, inclusiv medicul și scriitorul american Oliver Wendell Holmes (1809–94) și contemporanul său maghiar Ignaz Semmelweiss (1818–65). Acesta din urmă, care lucra la Viena, a fost șocat de moartea unui profesor celebru al cărui deget fusese tăiat în timpul autopsiei la un caz infectat. Semmelweiss, care se străduia să înțeleagă rata de deces din unitatea lui obstetrică, a ajuns la concluzia că materialul cadaveric a provocat infecțiile. Ca urmare, el le-a cerut studenților săi să-și spele mâinile în var clorat atunci când treceau din camera postmortem către secția de lucru. În câteva luni, a redus decesele în unitatea sa la un nivel similar celui din unitatea vecină condusă de o moașă, unde personalul nu participa la autopsii.

Spre deosebire de Holmes, Semmelweiss nu a apucat ziua din 1879 când Louis Pasteur a identificat streptococul ca fiind cauza febrei puerperale.

Între timp, în Marea Britanie, „obstetrica” devenise un subiect obligatoriu pentru studenții de medicină în 1833 în Scoția și în 1866 în Anglia. James Young Simpson (1811–70) a fost numit profesor de obstetrică la Edinburgh în 1840. În 1847, anul în care Simpson a fost numit medic al reginei din Scoția (la 36 de ani), a experimentat anestezia cu cloroform. Anestezia eterică a fost descoperită în ianuarie a acelui an. Simpson și trei prieteni au inhalat cloroformul pentru prima dată la 4 noiembrie 1847. Patru zile mai târziu, el l-a administrat unei paciente, doamna Carstairs, care a fost atât de recunoscătoare încât a numit-o pe fetița ei „Anestezie”. El a raportat cazul la Societatea Medico-Chirurgicală din Edinburgh, la 10 noiembrie 1847. Trei săptămâni mai târziu, în cadrul reuniunii societății de la 1 decembrie, acesta elogia cloroformul în termeni strălucitori: „Cu toții, cred sincer, suntem chemați să-l folosim, după principiul adevăratei umanități, precum și după cel al religiei adevărate ”.

Cu toate acestea, Simpson a întâmpinat o opoziție puternică din partea medicilor și a clerului, care au citat cartea Genezei: „În suferință, vei naște copii”. În 1853, însă, John Snow a administrat cloroform reginei Victoria în timpul nașterii celui de-al optulea copil. După acel moment, cloroformul a fost acceptat pe scară largă în practica obstetrică, iar Simpson a devenit baronet în 1866, alegând ca inscripție pe stema lui Victo dolore (durere cucerită).

În aceeași perioadă, Joseph Lister (1827–1912) și-a început experimentele pe antisepsis în timp ce era profesor de chirurgie la Glasgow, în anii 1860. Metoda lui, care a implicat utilizarea unui spray de acid carbolic, a redus spectaculos decesele prin sepsis în chirurgie generală și a fost introdusă pentru prima dată în obstetrică în 1870 la Basel, Elveția, de către Johann Bischoff, un medic obstetrician care l-a vizitat pe Lister la Glasgow. Decesele cauzate de febra puerperală la spitalul Bischoff au scăzut dramatic. Până în anii 1880, metoda lui a fost adoptată de majoritatea spitalelor britanice și americane, dar la sfârșitul acelui deceniu, asepsia modernă înlocuia spray-ul antiseptic.

Spre sfârșitul secolului al XIX-lea s-au pus bazele practicii moderne în obstetrică și practică a activității moașelor. În mai multe țări europene s-au introdus regulamente pentru instruirea și controlul activității lor. În 1872, Societatea de Obstetrică din Londra a început să elibereze certificate de competență moașelor, iar în 1902 Legea moașelor a obligat înregistrarea lor și înființarea unui Consiliu central pentru moașe pentru a reglementa profesia. Institutul Moașelor, înființat în 1881, a devenit Colegiul moașelor în 1941 și Colegiul Regal în 1947.

Până în secolul XX, obstetrica a fost limitată la nașterea în sine, dar noul secol a adus în primul rând introducerea îngrijirilor prenatale.

Ce va aduce viitorul? În următoarea decadă sau două, cea mai vizibilă schimbare în obstetrică pare a fi feminizarea specialității. Aproape fiecare dintre pionierii numiți în acest scurt rezumat istoric a fost bărbat. În prezent, în Marea Britanie, de exemplu, aproape 90% dintre obstetricienii activi sunt bărbați, dar mai mult de 50% dintre studenți sunt femei. Un număr mic de bărbați se pregătesc să devină moașe. Așadar, diferența de gen dintre profesiile medicale și moașe, prezente încă de pe vremea lui Hipocrate, este acum pe cale să dispară.

Mirela Mustață, Redactor executiv E-asistent, Traducere și adaptare după articolul ”The start of life: a history of obstetrics”, publicat în Postgraduate medical journal -https://pmj.bmj.com/

Sursa foto 1:http://asara.ro/

Sursa foto 2: https://www.nationalgalleries.org/

Sursa foto 3: https://www.jameslindlibrary.org/

Share This Post