Timp aproximativ de lectură: 10 minute

Continuăm seria articolelor privind modelele de implementare a practicilor bazate pe dovezi cu prezentarea Cadrului Knowledge-to-Action (KTA) utilizat, la nivel internațional, atât de asistenții medicali în practica lor clinică, cât și de studenți, în cadrul formării lor profesionale.

Figura 1. Cadrul Knowledge-to-Action, Graham et. al, 2006 [1]

Cadrul KTA este utilizat pentru ghidarea procesului de translocare (mutare) a cunoștințelor din cercetare în practica clinică. Translocarea cunoștințelor reprezintă „procesul iterativ, dinamic și complex care include sinteza, diseminarea și implementarea cunoștințelor, respectând principiile de etică în cercetare, pentru a îmbunătăți sănătatea și a oferi îngrijiri de sănătate eficiente și de calitate” [2]. În general, cadrele conceptuale sunt recomandate ca o modalitate de „pregătire” a mediului clinic pentru acțiunea factorilor dinamici și interactivi din timpul procesului de preluare a dovezilor în practică. În același timp, ele oferă un cadru de referință pentru organizarea gândirii, planificarea acțiunii și interpretarea rezultatelor [3,4].

Cadrul KTA (Figura 1) cuprinde două componente distincte: (I) Crearea de cunoștințe (pâlnia din interior) și (II) Ciclul de acțiune (cercul exterior). Fiecare componentă implică mai multe faze dinamice care se pot influența reciproc. Fazele ciclului de acțiune pot fi efectuate secvențial sau simultan și pot fi influențate semnificativ de fazele de cunoaștere.

I. Prima componentă a cadrului KTA este „pâlnia de creare a cunoștințelor”. Pe măsură ce cunoștințele se „deplasează” prin pâlnie, acestea sunt rafinate și sintetizate pentru a fi folosite de utilizatorii finali (clinicieni). Această componentă interioară a modelului este împărțită în 3 faze: (1) evaluarea cunoștințelor, (2) sinteza cunoștințelor și (3) crearea de instrumente și produse de cunoaștere.

Evaluarea cunoștințelor. Volumul de cunoștințe noi și originale din domeniul sănătății este imens, de aceea este nevoie de o cercetare primară. Studiile individuale identificate în această etapă (cunoștințe primare) nu pot fi transpuse în practică, însă, ele pot informa direcțiile viitoare de cercetare și pot „alimenta” baza de dovezi.

Sinteza cunoștințelor (cunoștințe secundare) implică sintetizarea rezultatelor obținute din studiile de cercetare individuale și interpretarea lor în contextul dovezilor globale. Sinteza cunoștințelor este esențială, atunci când sunt utilizate metodologii riguroase, inclusiv instrumente de evaluare critică. Sintezele de cunoștințe se pot regăsi în revizuiri sistematice, analize de scoping sau meta-analize.

Instrumentele și produsele de cunoaștere (cunoștințe terțiare) sunt cea mai rafinată formă de cunoștințe. Producerea de instrumente și produse de cunoaștere utilizează cunoștințele sintetizate pentru a prezenta dovezi concise, ușor de folosit și adaptate nevoilor utilizatorilor finali. Acestea pot fi întâlnite în ghiduri de practică clinică, precum și în instrumente și videoclipuri de susținere a pacientului în luarea deciziilor.

În fiecare dintre aceste etape, cercetătorii pot adopta o abordare integrată, adaptând activitățile de translocare a cunoștințelor la nevoile utilizatorilor finali. În plus, cunoștințele pot informa fiecare fază a ciclului de acțiune, deoarece acest ciclul se poate „roti” pentru a se „alimenta” în diferite faze, după cum este necesar.

II. A doua componentă a cadrului KTA este ciclul de acțiune. Acesta include o serie de activități necesare pentru implementarea cunoștințelor în practica clinică. Ciclul de acțiune este iterativ și include implementarea deliberată a cunoștințelor pentru a provoca schimbări în comportamente și/sau atitudini. Pașii de acțiune pot să nu fie secvențiali și există libertatea de a începe procesul din orice fază a ciclului de acțiune. De asemenea, se poate reveni oricând și în mod repetat, la faza de creare a cunoștințelor și invers.

Ciclul de acțiune conturează un proces ciclic care include activitățile necesare pentru implementarea cunoștințelor în practica clinică:

• Identificarea problemei; Determinarea decalajului din practică; Identificarea, analiza și selectarea cunoștințelor pentru rezolvarea problemei identificate;
• Adaptarea cunoștințelor la contextul local de practică clinică;
• Evaluarea barierelor/facilitatorilor în calea utilizării cunoștințelor;
• Selectarea, adaptarea și implementarea intervențiilor de îngrijire adecvate contextului local;
• Monitorizarea utilizării cunoștințelor;
• Evaluarea rezultatelor;
• Asigurarea sustenabilității utilizării cunoștințelor implementate în practica clinică.

Punctul de plecare recomandat pentru translocarea cunoștințelor în practică este identificarea problemei, determinarea decalajului din practică și Identificarea-analiza-selectarea cunoștințelor pentru rezolvarea problemei identificate. Această fază implică compararea cunoștințelor privind problema identificată cu cunoștințele despre cum este realizată practica în prezent. Măsurarea acestui decalaj de practică se poate face utilizând date statistice administrative, feedback-uri de la utilizatori sau rezultate din audituri clinice.

Adaptarea cunoștințelor la contextul clinic local este un pas critic al acestui proces. Cunoașterea utilizatorilor finali și evaluarea utilității și oportunității cunoștințelor specifice este esențială pentru preluarea și utilizarea susținută a acestora în practică. De exemplu, adaptarea ghidurilor naționale sau internaționale la contextul clinic local conduce la creșterea relevanței și aplicabilității lor, precum și la satisfacția clinicienilor care contribuie la implementare.

Evaluarea barierele/facilitatorilor în calea utilizării cunoștințelor. Există o serie de factori care pot împiedica sau facilita asimilarea cunoștințelor. Înțelegerea barierelor în calea adoptării cunoștințelor și a strategiilor de implementare, precum și a facilitatorilor schimbării sunt esențiale pentru translocarea eficientă a cunoștințelor.

Selectarea, adaptarea și implementarea intervențiilor de îngrijire adecvate contextului local. Odată ce s-a realizat o înțelegere a potențialelor bariere și a facilitatorilor în calea implementării, următoarea fază implică planificarea și realizarea intervențiilor pentru a produce schimbarea planificată. Intervențiile pot fi: educaționale (strategii pasive sau active), profesionale (memento-uri, audit și feedback), organizaționale (reproiectarea serviciilor) și pentru pacienți (alfabetizare în domeniul sănătății, instrumente de susținere a pacientului în luarea deciziilor) [5].

Monitorizarea utilizării cunoștințelor este esențială pentru a înțelege cum și în ce măsură strategia de translocare a cunoștințelor a avut un impact asupra rezultatelor (următoarea fază a ciclului de acțiune). Monitorizarea poate fi realizată prin observare (baze de date administrative) și/sau prin măsurare activă (utilizarea chestionarelor).

Evaluarea rezultatelor este faza care necesită un nivel de concentrare ridicat și implică evaluarea impactului cunoștințelor asupra rezultatului dorit (în problema abordată). Impactul unei strategii ar trebui evaluat folosind metode calitative și cantitative explicite și riguroase, inclusiv formularea unor întrebări de interes.

Asigurarea sustenabilității utilizării cunoștințelor implementate în practica clinică. În general, schimbarea în practica clinică nu este auto susținută. Din acest motiv, schimbarea necesită monitorizare și efort continuu. În timp, barierele în calea utilizării cunoștințelor se pot modifica față de cele care au fost abordate inițial, astfel încât susținerea utilizării cunoștințelor include o buclă continuă de feedback transpusă în fazele ciclului de acțiune. În acest sens, implicarea părților interesate și adaptarea cunoștințelor la nevoile utilizatorilor finali este esențială.

În concluzie, utilizarea Cadrului Knowledge-to-Action de implementare a practicilor bazate pe dovezi este esențială, deoarece oferăcercetătorilor, clinicienilor și studenților o metodă practică și sistematică de implementare a cunoștințelor în practica clinică. Principalele beneficiile ale aplicării cadrului conceptual KTA includ: sistematizarea procesului de traducere a cunoștințelor („o hartă” pentru realizarea intervențiilor medicale), facilitarea schimbării în practica clinică, facilitarea schimbării comportamentelor și atitudinilor utilizatorilor (clinicienilor) și, nu în ultimul rând, facilitarea diseminării cunoștințelor privind cele mai bune dovezi de practică clinică.

Autori:

1. Mariana Zazu – Specialist în Dezvoltare Organizațională, OAMGMAMR Filiala București; Director adjunct al Centrului Român de Cercetare în Îngrijiri de Sănătate: Centru de Excelență JBI
2. Andreea Năstase – Departamentul Profesional-Ştiinţific de Cercetare şi Dezvoltare a profesiei, OAMGMAMR Filiala București

Surse de documentare:

[1] Graham ID, Logan J, Harrison MB, Straus SE, Tetroe J, Caswell W, Robinson N. Lost in knowledge translation: time for a map? J Contin Educ Health Prof. 2006 Winter;26(1):13-24. doi: 10.1002/chp.47. PMID: 16557505.

[2] RNAO. Knowledge-to-Action Framework. https://rnao.ca/leading-change-toolkit/knowledge-to-action

[3] Damschroder LJ, Aron DC, Keith RE, Kirsh SR, Alexander JA, Lowery JC. Fostering implementation of health services research findings into practice: a consolidated framework for advancing implementation science. Implementation science. 2009 Dec;4(1):1-5.

[4] Eccles M, Grimshaw J, Walker A, Johnston M, Pitts N. Changing the behavior of healthcare professionals: the use of theory in promoting the uptake of research findings. Journal of clinical epidemiology. 2005 Feb 1;58(2):107-12.

[5] Moore JL, Virva R, Henderson C, Lenca L, Butzer JF, Lovell L, Roth E, Graham ID, Hornby TG. Applying the knowledge-to-action framework to implement gait and balance assessments in inpatient stroke rehabilitation. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2022 Jul 1;103(7):S230-45.