Continuăm seria articolelor cu privire la modelele de implementare a practicilor bazate pe dovezi cu prezentarea generală a Modelului JBI de Practici bazate pe dovezi.

Joanna Briggs Institute are un rol semnificativ în dezvoltarea științei cu privire la sinteza și implementarea dovezilor în politicile de sănătate și în practica clinică a personalului medical.

Modelul JBI de Practici bazate pe dovezi (Evidence Based Practice, EBP) este un punct de referință pentru toate mediile de asistență medicală, inclusiv pentru cele mai complexe, încă din anul 2005. El include patru elemente esențiale ale practicilor bazate pe dovezi în vederea îndeplinirii obiectivului principal de obținere a sănătății globale: (1) generarea, (2) sinteza, (3) transferul și (4) implementarea dovezilor.

În acest context, implementarea dovezilor ar trebui integrată la nivel global și nu doar ca o componentă independentă, deoarece ea reprezintă „un set de activități intenționate care să permită interacțiunea părților interesate cheie cu dovezile de cercetare pentru a informa luarea deciziilor și pentru a genera îmbunătățiri susținute în calitatea furnizării îngrijirilor medicale” [1]. Astfel, modelul JBI (Figura 1) demonstrează intersecția dintre următoarele cinci domenii importante:

1. Identificarea nevoilor de sănătate ale populației.
2. Generarea de dovezi pentru a răspunde acestor nevoi.
3. Sintetizarea acestor dovezi (sumarul dovezilor) care să informeze integrarea lor în practica clinică.
4. Transferul de dovezi (integrarea cercetării în practică).
5. Activitatea de implementare a dovezilor.

Elementul central al modelului JBI denumită și „pietricica cunoașterii”, care se regăsește și în logo-ul JBI, descrie EBP ca un proces de luare a deciziilor clinice care ia în considerare cele mai bune dovezi disponibile, contextul în care se acordă îngrijirea, preferințele pacienților și raționamentul clinic al profesioniștilor din domeniul sănătății [2].

Deciziile clinice sunt fundamentale pentru obținerea sănătății globale a populației și sunt formulate în baza cunoștințelor, abilităților, atitudinilor și experienței profesioniștilor din domeniul sănătății. În plus, acestea ar trebui să țină cont și de următoarele caracteristici esențiale ale dovezilor, conform Cadrului FAME [3]:

• Realizabile/fezabile (Feasible), respectiv gradul în care o intervenție de îngrijire este realizabilă într-un anumit context, inclusiv eficiența costurilor.
• Adecvate (Appropiate) – gradul în care o intervenție de îngrijire se potrivește unui context.
• Semnificative (Meaningful) – modul în care o intervenție de îngrijire este experimentată de un individ sau un grup de indivizi, precum și semnificațiile pe care aceștia le atribuie experienței.
• Eficace (Effective) – gradul în care, printr-o intervenție de îngrijire se obține rezultatul așteptat.

Cele mai bune dovezi disponibile asociate contextului de îngrijire, individualității pacienților, raționamentului și expertizei clinice a profesioniștilor din domeniul sănătății pot informa fezabilitatea, adecvarea, semnificația și eficacitatea practicilor de îngrijire.

În cadrul modelului JBI, sănătatea globală reprezintă atât un obiectiv, cât și un rezultat al elementelor modelului, care ghidează îngrijirile medicale bazate pe dovezi. Conform modelului JBI, cele trei componente ale sănătății globale sunt:

• Impactul sustenabil/durabil al schimbărilor din practica clinică ulterior implementării dovezilor. Pentru a furniza îngrijiri medicale cu adevărat îmbunătățite, este necesară menținerea acestor îmbunătățiri în timp (asigurarea durabilității/sustenabilității lor). Impactul durabil poate fi atins doar în condițiile unei colaborări adecvate, al muncii în echipă, al fixării obiectivelor comune, al motivației comune și al identificării beneficiilor abordării bazate pe dovezi în luarea deciziilor clinice.
• Angajarea (implicarea) tuturor părților cheie interesate. Modelul JBI pune un accent deosebit pe colaborare, indiferent de natura ei – servicii de sănătate, mediu academic, guverne, unități de cercetare, organizații de sănătate, etc., fiind concentrată pe recunoașterea efortului comun în obținerea sustenabilă a schimbării în practica clinică.
• Nevoia de cunoaștere a comunității (clinicieni, pacienți, guverne, diferite organizații), în legătură cu identificarea practicilor nesigure care necesită îmbunătățire prioritară, identificarea resurselor necesare, a constrângerilor (barierelor), facilitatorilor, etc. Această nevoie de cunoaștere poate contribui în mod semnificativ la luarea deciziilor de implementare a EBP prin formularea adecvată a întrebărilor de cercetare.

Generarea dovezilor este o altă componentă importantă a modelului JBI, care poate fi realizată prin: studii de cercetare de calitate, experiență clinică și opinia experților (discursul clinic).

JBI consideră că generarea de noi cunoștințe poate avea loc atât prin cercetare primară, cât și prin cercetare secundară (revizuiri sistematice). Însă, nu întotdeauna există studii de cercetare realizate pentru toate activitățile medicale (intervenții, practici sau proceduri). În aceste cazuri, sunt abordate alte tipuri de dovezi pentru a informa luarea deciziilor, ca de exemplu discursul sau opinia experților.

Expertiza clinicienilor sau raționamentul/judecata clinică asociată cu expertiza / experiența pacienților și respectarea valorilor și preferințelor lor, pot contribui la procesul de luare a deciziilor centrate pe pacient.

Discursul poate fi definit ca o comunicare sau o dezbatere scrisă bazată pe experiență personală. Procesul de identificare a tipului de dovezi necesare pentru a răspunde la o întrebare de cercetare și identificarea tipurilor de dovezi disponibile (cercetare, expertiză/experiență sau discurs) sunt fundamentale pentru integrarea dovezilor în practică.

Sinteza dovezilor reprezintă evaluarea dovezilor rezultate din cercetare sau a opiniilor experților cu referire la o intervenție de îngrijire medicală specifică, care să informeze procesul de luare a deciziilor clinice bazate pe dovezi [4].

Revizuirile (analizele) sistematice reprezintă sinteze de dovezi rezultate prin studii secundare de cercetare. Rezumatul dovezilor sau reviziile rapide reprezintă o abordare simplificată pentru sintetizarea dovezilor într-un interval redus de timp.

Recomandările de bune practici incluse în ghidurile clinice „de încredere” elaborate după metodologii riguroase reprezintă „afirmații care includ recomandări menite să optimizeze îngrijirea pacientului, care sunt informate printr-o revizuire sistematică a dovezilor și o evaluare a beneficiilor și prejudiciilor opțiunilor alternative de îngrijire” [5].

Transferul dovezilor este un proces activ, participativ, care promovează accesul și preluarea dovezilor în contexte locale. Dovezile sunt transferate sub formă de cunoștințe cătreprofesioniștii din domeniul sănătății, instituții de sănătate și sisteme de sănătate prin intermediul revistelor, mijloacelor electronice, programelor de educație medicală continuă sau programelor de formare profesională. Transferul dovezilor poate fi considerat ca fiind un factor care facilitează și sprijină implementarea dovezilor.

Diseminare activă este vitală pentru procesul de luare a deciziilor bazate pe dovezi și reprezintă capacitatea clinicienilor aflați la punctul de îngrijire, de a accesa dovezile de cercetare sintetizate. Aceasta vizează diseminarea cunoștințelor/dovezilor la scară geografică largă în medii clinice și în rețele de utilizatori finali (pacienți, organizații de pacienți, furnizori de echipamente medicale, etc.) [6]. În cadrul diseminării active, un rol important îl are comunicarea.

Integrarea dovezilor în sistem reprezintă includerea unei baze de dovezi în sistemele de sprijin pentru deciziile clinice, în dosarele medicale electronice, sistemele de calitate sau în politicile de sănătate.

Programele educaționale sunt strategii eficiente în transferul dovezilor, care ar putea viza: (1) instruiri cu privire la intervenții / practici de îngrijire, (2) programe de educație medicală continuă sau (3) programe de cercetare ample pentru obținerea de competențe în sinteza și implementarea dovezilor.

Implementarea dovezilor reprezintă derularea de activități intenționate care permit interacțiunea părților interesate cheie cu dovezile de cercetare pentru a informa procesul decizional și pentru a genera îmbunătățiri susținute în calitatea furnizării îngrijirilor medicale. Conform modelului JBI, cele trei componente importante ale implementării dovezilor sunt: analiza contextului, facilitarea schimbării și evaluarea de proces și rezultat.

Analiza contextului are funcție diagnostică cu rol în identificarea problemelor locale și a factorilor care ar putea influența schimbarea în practică. Este o etapă complexă și importantă ce constă în înțelegerea schimbării și argumentarea necesității de schimbare, prin  colectarea de date relevante, colaborarea cu părțile interesate și obținerea suportului adecvat pentru implementarea procesului de schimbare. În funcție de rezultatele analizei de context, vor fi identificate intervențiile necesare de diseminare și implementare.

Facilitarea schimbării este o abordare calificată care permite interacțiunea cu părțile interesate cheie, identificarea facilitatorilor implementării, identificarea potențialelor bariere organizaționale și elaborarea și implementarea strategiilor adecvate de limitare a acestor bariere. Suportul organizațional, campionii locali, liderii de opinie, clinicienii, cunoștințele și abilitățile de leadership sunt esențiale pentru conducerea proiectelor de implementare și susținerea durabilă a acestora.

Evaluarea de proces și rezultat reprezintă setul de activități de monitorizare, evaluare, menținere și consolidare a schimbărilor în practica clinică. Programul de audit și feedback este necesar în această etapă. Succesul implementării depinde de adaptarea procesului de schimbare în raport cu natura complexă, multidimensională a mediului de asistență medicală [7].

Concluzii

Proiectele de implementare sunt considerate proiecte de îmbunătățire a calității serviciilor medicale, deoarece domeniul de aplicare se suprapune considerabil cu domeniul de îmbunătățire a calității. De asemenea, o importanță majoră o au modelele și teoriile cu privire la managementul schimbării și translocarea cunoștințelor în practica clinică. Prin acestea, este asigurată cunoașterea culturii organizaționale / contextului local, în scopul construirii capacității adecvate pentru susținerea durabilă a implementării practicilor bazate pe dovezi.

Abordarea modelului JBI nu este o abordare liniară, ci una flexibilă, astfel încât punctul de plecare pentru un utilizator poate fi sănătatea globală sau sinteza sau transferul sau chiar implementarea dovezilor. Săgețile din modelul JBI indică pe de o parte, fluxul de proces, iar pe de altă parte, procesul de feed-back. Toate domeniile modelului JBI sunt intercorelate și conțin câte trei componente structurale care susțin dezvoltarea domeniului respectiv.

Modelul JBI este ghidat de patru principii generale: (1)  cultură (organizațională), (2) capacitate (resurse, inclusiv infrastructură, cunoștințe și abilități), (3) comunicare (activă și directă, inclusiv diseminare prin diverse canale de comunicare) și (4) colaborare (cu toate părțile cheie interesate).

În aplicarea modelului JBI pentru implementarea Practicilor bazate pe dovezi sunt necesare intervenții educaționale susținute prin care profesioniștii din domeniul sănătății să obțină abilitățile, cunoștințele și resursele necesare pentru implementarea sustenabilă a dovezilor. JBI acționează la nivel global și local prin parteneriate clinice și programe educaționale proiectate pentru profesioniștii din domeniul sănătății care doresc să conducă proiecte de implementare a EBP în mediul clinic în care își desfășoară activitatea profesională.

În articolul următor vom aprofunda modelul JBI de implementare a practicilor bazate pe dovezi, un model complex, flexibil și util pentru îmbunătățirea calității și siguranței îngrijirilor medicale.

Autori:

1. Mariana Zazu – Specialist în Dezvoltare Organizațională, OAMGMAMR Filiala București; Director adjunct al Centrului Român de Cercetare în Îngrijiri de Sănătate: Centru de Excelență JBI
2. Andreea Năstase – Departamentul Profesional-Ştiinţific de Cercetare şi Dezvoltare a profesiei, OAMGMAMR Filiala București

Surse de documentare:

[1] Jordan Z, Lockwood C, Aromataris E, Munn Z. The updated JBI model of Evidencebased Healthcare: A model reconsidered. Adelide, Australia: The Joanna Briggs Institute. 2016.

[2] Pearson A, Jordan Z & Munn Z. Translational science and evidence-based healthcare: a clarification and reconceptualization of how knowledge is generated and used in healthcare. Nursing Research and Practice. 2012.

[3] Jordan Z, Lockwood C, Munn Z, Aromataris E. The updated Joanna Briggs Institute model of evidence-based healthcare. JBI Evidence Implementation. 2019 Mar 1;17(1):58-71.

[4] Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI Model of Evidence-based Healthcare. Int J Evid Based Healthc 2005; 3: 207–15.

[5] Institute of Medicine of the National Academies. Clinical practice guidelines we can trust. Washington, DC: The National Academy of Sciences; 2011 ; Available at: http://www.nationalacademies.org/hmd/Reports/2011/Clinical-Practice-Guidelines-We-Can-Trust.aspx.

[6] RTI International-University of North Carolina Evidencebased Practice Centre. Communication and dissemination strategies to facilitate the use of health related evidence. Research Triangle Park, NC: Commissioned by the Agency for Healthcare Research Quality; 2013.

[7] Graham I, Tetroe J. Some theoretical underpinnings of knowledge translation. Acad Emerg Med 2007; 14: 936–41.