În articolul din septembrie am prezentat Modelul JBI de Practici bazate pe dovezi, orientat pe următoarele patru direcții esențiale în vederea realizării sănătății globale: (1) generarea, (2) sinteza, (3) transferul și (4) implementarea dovezilor. În acest context, procesul de implementare a dovezilor era descris ca „un set de activități intenționate care să permită interacțiunea stakeholderilor cheie cu dovezile de cercetare pentru a informa luarea deciziilor la punctul de îngrijire și pentru a genera îmbunătățiri susținute în calitatea furnizării îngrijirilor medicale” [1].

În acest articol vom aduce o privire de ansamblu asupra Cadrului JBI de implementare a dovezilor în practica clinică (Fig. 1),  dezvoltat în anul 2020, în scopul ghidării etapă cu etapă a acestui proces la punctul de îngrijire.

Proiectele de implementare a dovezilor reprezintă inițiative clinice, de echipă, orientate pe îmbunătățirea calității serviciilor medicale în toate mediile de îngrijire, indiferent de tipul acestora (unități medicale sau puncte de îngrijire din comunitate). Abordarea JBI este similară cu abordarea tridimensională a lui Donabetian (structură, proces și rezultat – Figura 2) sau a lui Deming (ciclul PDSA de îmbunătățire a calității – Figura 3).

Ciclul PDSA (Plan-Do-Study-Act) este un proces sistematic de îmbunătățire a calității prin intermediul învățării și adaptării continue a produselor / proceselor / serviciilor, în baza cunoștințelor valoroase obținute în timpul derulării proiectului. Modelul este cunoscut și sub denumirea de Roata Deming sau Ciclul Deming și a fost dezvoltat în 1993 prin adaptarea Ciclului PDCA al lui Walter Shewhart.

Revenind la Modelul JBI de implementare a dovezilor în practica clinică, este necesar să menționăm că el prezintă următoarele două caracteristici importante: integrează teoriile de îmbunătățire a calității (prezentate anterior) și este orientat pe două direcții cheie: (1) coordonarea schimbării în practica clinică (leadership clinic) și (2) obținerea schimbării în conformitate cu cele mai bune dovezi (rezultat al schimbării).

1. Coordonarea schimbării în practica clinică

Modelul JBI de implementare a dovezilor recunoaște importanța generării și sintezei de dovezi incluse în sinteze sistematice (systematic reviews), ghiduri de practică clinică de încredere și în alte resurse bazate pe dovezi (JBI evidence summary) și este concentrat în mod prioritar pe procesul de implementare a acestor dovezi în politicile de sănătate și în practica clinică (știința implementării). Știința implementării reprezintă „studiul științific al metodelor de promovare a adoptării sistematice a rezultatelor cercetării și a altor practici bazate pe dovezi în practica de rutină, în scopul îmbunătățirii calității și eficacității serviciilor de sănătate” [7]. Acest domeniu relativ nou al științei a apărut din necesitatea de a aborda provocările asociate implementării cercetării în practică. În literatura de specialitate [8] au fost identificate trei tipuri de provocări în ceea ce privește implementarea dovezilor în practica clinică:

• Provocări legate de sistem – includ caracteristicile contextului în care este furnizată îngrijirea:
  • mediul clinic: timp disponibil, volumul de muncă, fluxul de lucru, fluctuația de personal;
  • cultură: atitudinea față de schimbare, angajament, motivație, roluri, încredere;
  • procese de comunicare, reglementări legislative și alte cerințe externe: sistem de raportare, diverse standarde și linii directoare.
• Provocări legate de personal – includ caracteristicele personalului implicat în schimbare:
  • nivel de angajare în procesul de schimbare;
  • atitudine;
  • grad de încredere, înțelegere și conștientizare;
  • nivel de cunoștințe;
  • abilități și aptitudini.
• Provocări legate de intervenție – includ caracteristicile intervenției care determină schimbarea:
  • ușurința integrării (grad de complexitate, costuri și resurse);
  • validitatea bazei de dovezi;
  • nivel de securitate;
  • preocupări morale, etice și deontologice;
  • nevoi de formare profesională și educație medicală continuă;
  • marketing și grad de conștientizare.

În acest context, știința implementării susține și ghidează profesioniștii din domeniul sănătății în identificarea: (a) barierelor în implementare, (b) facilitatorilor implementării și a (c) strategiilor adecvate de limitare a acestor provocări, în scopul îmbunătățirii calității îngrijirilor medicale și menținerii sustenabile a rezultatelor implementării. Prin urmare, procesul de implementare reprezintă „totalitatea metodelor de promovare a adoptării sistematice a rezultatelor cercetării clinice și a altor practici bazate pe dovezi în practica de rutină” [7].

În procesul de schimbare a practicii clinice în baza celor mai bune dovezi, analiza contextului este un prim pas strategic în înțelegerea problemelor locale care pot influența schimbarea propusă. Un rol important în acest proces îl are facilitarea. Aceasta reprezintă „tehnica prin care o persoană face lucrurile mai ușoare pentru ceilalți” [9]. Însă, facilitarea sprijină schimbarea în cadrul organizației, doar în condițiile în care personalul implicat în inițierea schimbării deține:

• Abilitățile de leadership și facilitare necesare, inclusiv capacitatea de a elabora un plan și un scop.
• Informațiile adecvate cu privire la: context, schimbare și rezultatele așteptate.
• Motivația și capacitatea de a convinge pe ceilalți cu privire la necesitatea (avantajele) schimbării.
• Sprijinul necesar din partea managementului organizației și al colegilor implicați în schimbare (stakholderii cheie).
• Abilitățile adecvate de coordonare a lucrului în echipă, fiind recunoscut faptul că procesul de implementare este o muncă în echipă.

Un alt rol important în calea schimbării îl are evaluarea. Aceasta reprezintă „colectarea sistematică a informațiilor cu privire la activitățile, caracteristicile și rezultatele programului / serviciilor / politicii / proceselor, pentru a formula concluzii cu privire la programul / procesul respectiv, pentru a îmbunătăți eficacitatea serviciilor și / sau pentru a informa deciziile cu privire la acțiunile viitoare.” [10].

2. Obținerea schimbării în conformitate cu cele mai bune dovezi.

Implementarea dovezilor are la bază următoarele activități:

• Auditul clinic inițial – reprezintă procesul sistematic de îmbunătățire a îngrijirii pacientului și a rezultatelor îngrijirii (îmbunătățirea calității serviciilor medicale) prin analizarea sistematică a îngrijirii în funcție de criterii de audit elaborate în baza celor mai bune dovezi disponibile [11].
• Feedback-ul – reprezintă un instrument util de monitorizare continuă și conducere a implementării schimbării. Înainte de a iniția schimbarea, este necesar să se compare practica actuală cu cele mai bune practici, folosind constatările din auditul inițial. Aceste constatări (atât bune, cât și mai puțin bune) trebuie prezentate personalului implicat în proiect și grupului de lucru care supraveghează proiectul. Feedback-ul poate fi furnizat atât verbal, cât și în scris, la nivel individual sau de grup [12].
• Identificarea și gestionarea barierelor în calea schimbării – are loc în baza metodei JBI de schimbare a practicii, Getting Research into Practice (metoda GRiP) [2]. Această metodă facilitează:
  • analiza constatărilor auditului inițial;
  • identificarea barierelor în calea implementării schimbării;
  • identificarea factorilor (facilitatorilor) care contribuie la utilizarea dovezilor;
  • dezvoltarea strategiilor de implementare care să contribuie la reducerea decalajului dintre dovezi și practică.
• Reevaluarea practicii după implementarea schimbării printr-un audit clinic de urmărire – reprezintă o activitate esențială a proiectului de implementare, în scopul identificării gradului de complianță al profesioniștilor cu criteriile de audit dezvoltate în baza celor mai bune dovezi. Examinarea atentă a rezultatelor și discuțiile în cadrul echipei de implementare cu privire la acțiunile viitoare sunt de asemenea esențiale [13].

În plus, obținerea schimbării în conformitate cu cele mai bune dovezi este un proces complex, care include următoarele etape distincte:

• Identificarea domeniului de practică clinică care necesită îmbunătățire;
• Angajarea agenților de schimbare;
• Evaluarea contextului și disponibilității pentru schimbare;
• Revizuirea practicii în raport cu criteriile de audit;
• Implementarea modificărilor în practică folosind cadrul GRiP;
• Reevaluarea practicii utilizând un audit de urmărire;
• Luarea în considerare a sustenabilității proiectului.

Acest aspect necesită o abordare aprofundată, motiv pentru care, va fi dezvoltat în articolul viitor.

Autor: Mariana Zazu – Specialist în Dezvoltare Organizațională, OAMGMAMR Filiala București; Director adjunct al Centrului Român de Cercetare în Îngrijiri de Sănătate: Centru de Excelență JBI

Surse de documentare:

[1] Jordan Z, Lockwood C, Aromataris E, Munn Z. The updated JBI model of Evidencebased Healthcare: A model reconsidered. Adelide, Australia: The Joanna Briggs Institute. 2016.

[2] Porritt K, McArthur A, Lockwood C, Munn Z (Editors). JBI Handbook for Evidence Implementation. JBI, 2020. https://doi.org/10.46658/JBIMEI-20-01

[3] Donabedian, A. Evaluating the Quality of Medical Care, The Milbank Quarterly. 2005. 83(4):691-729

[4] England, N. H. S., and N. H. S. Improvement. A model for measuring quality care. 2022. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2022/02/qsir-measuring-quality-care.pdf

[5] Moen RD, Norman CL. Clearing up myths about the Deming cycle and seeing how it keeps evolving. 2010. http://www.apiweb.org/circling-back.pdf

[6] Porritt K, McArthur A, Lockwood C, Munn Z (Editors). JBI Handbook for Evidence Implementation. JBI, 2020. Available from: https://implementationmanual.jbi.global. https://doi.org/10.46658/JBIMEI-20-01 

[7] Eccles, M.P., Mittman, B.S. Welcome to Implementation Science . Implementation Sci 1, 1 (2006). https://doi.org/10.1186/1748-5908-1-1

[8] Geerligs L, Rankin NM, Shepherd HL, Butow P. Hospital-based interventions: a systematic review of staff-reported barriers and facilitators to implementation processes. Implement Sci. 2018 Feb 23;13(1):36. doi: 10.1186/s13012-018-0726-9. PMID: 29475440; PMCID: PMC5824580.

[9] Jordan Z, Lockwood C, Munn Z, Aromataris E. The updated Joanna Briggs Institute Model of Evidence-Based Healthcare. Int J Evid Based Healthc. 2019 Mar;17(1):58-71. doi: 10.1097/XEB.0000000000000155. PMID: 30256247.

[10] Harvey, G., Kitson, A. PARIHS revisited: from heuristic to integrated framework for the successful implementation of knowledge into practice. Implementation Sci 11, 33 (2015). https://doi.org/10.1186/s13012-016-0398-2

[11] Hart, AR 2002, Principles for best practice in clinical audit, National Institute for Clinical Excellence, Radcliffe Medical Press, Oxon, United Kingdom.

[12] Cooke, LJ, Duncan, D, Rivera, L, Dowling, SK, Symonds, C & Armson, H 2018, How do physicians behave when they participate in audit and feedback activities in a group with their peers?, Implement Sci, vol. 13, no. 1, p. 104.

[13] Pearson, A, Field, J & Jordan, Z 2009,Evidence-Based Clinical Practice in Nursing and Health Care: Assimilating Research, Experience and Expertise, Blackwell Publishing.