Timp aproximativ de lectură: 8 minute

Deciziile medicilor privind antibioticele nu sunt la fel de logice pe cât s-ar crede. Ele pot fi influențate de factori emoționali și sociali.

În teorie, medicii știu cel mai bine că antibioticele tratează doar infecțiile bacteriene și, totuși, uneori le prescriu pacienților care suferă de infecții virale. Pentru pacienți, un antibiotic inutil poate însemna efecte secundare pe termen scurt, precum diareea, sau consecințe mai persistente, cum ar fi perturbarea microbiomului. Însă, la scară largă, utilizarea excesivă și abuzul de antibiotice determină bacteriile să dezvolte rezistență, adică capacitatea de a contracara medicamentele menite să le distrugă.

Acest lucru poate alimenta evoluția așa-numitelor superbacterii care scapă de majoritatea antibioticelor. În cel mai rău scenariu, acest lucru ar putea contribui la zeci de milioane de decese evitabile în următorii 15 ani, cauzate de boli care odinioară erau ușor de tratat.

Având în vedere că rezistența la antibiotice reprezintă una dintre principalele amenințări la adresa sănătății publice la nivel mondial, este interesant de urmărit un program din Japonia care investighează un mod eficient de a reduce utilizarea incorectă și excesivă a medicamentelor, prin includerea unei serii de abordări care s-au dovedit eficiente în îmbunătățirea obiceiurilor de prescriere ale medicilor.

Printre cercetările pe această temă, se remarcă lucrările Juliei Szymczak, ale cărei studii aruncă lumină asupra motivelor pentru care medicii prescriu aceste medicamente atunci când nu sunt necesare.

Câteva idei și concluzii se pot desprinde din interviul cu Julia Szymczak, sociolog medical la Facultatea de Medicină a Universității din Utah, apărut luna trecută, în LiveScience.com. Acesta abordează dinamica socială complexă din spatele acestui comportament și discută existența unor strategii fiabile pentru a controla utilizarea abuzivă a antibioticelor.

Obiectul principal al cercetării Juliei Szymczak se concentrează, de fapt, pe două aspecte. În primul rând, înțelegerea motivului pentru care medicilor le este dificil, în practica de zi cu zi, să utilizeze antibioticele așa cum sugerează ghidurile medicale sau dovezile științifice. Apoi, se axează pe dezvoltarea de intervenții sau strategii menite să-i ajute pe medici să aplice dovezile științifice rezultate din toate aceste cercetări.

Julia crede că procesul decizional privind modul de utilizare a unui antibiotic nu este doar o decizie legată de fiziopatologie sau microbiologie, ci depinde și de dinamica socială. Medicii sunt influențați de multe alte aspecte din mediul de îngrijire medicală, dincolo de ceea ce știu că este adevărat despre antibiotice și de ceea ce știu că este adevărat sau aparent adevărat despre potențiala infecție pe care o are un pacient. Sfârșitul formularului

Factorii care modelează această dinamică, în opinia cercetătoarei, sunt complecși.

Pe de o parte, este vorba despre incertitudinea diagnosticului, care reprezintă o provocare majoră pentru medici. Diferențierea între infecțiile virale și cele bacteriene nu este simplă. Nu există un test perfect care să ofere un răspuns cert. Se fac încercări de a dezvolta instrumente care să ajute, dar aspectul incertitudinii diagnostice este cu adevărat dificil.

Apoi, există caracteristicile organizaționale legate de procesul decizional al medicilor, și anume faptul că toată lumea se află sub o presiune incredibilă din punct de vedere al timpului, astfel încât deciziile privind administrarea antibioticelor se iau foarte repede.

În mediul ambulatoriu, unde are loc marea majoritate a utilizării antibioticelor la om, una dintre temele cele mai frecvente pe care le veți auzi atunci când discutați cu medicii este că pacienții doresc adesea antibiotice de care nu au nevoie. Această relație este mai complicată decât pare la prima vedere, dar reprezintă un punct de presiune major pentru medici.

Apoi, în mediul ambulatoriu, cea mai importantă este presiunea timpului. Un pediatru i-a mărturisit, la un moment dat, Juliei că are cam 800 de secunde pentru o consultație. Experiența acestor medici legată de factorul timp în mediul ambulatoriu este extrem de intensă. Desigur, și medicii din mediul spitalicesc simt presiunea timpului, dar procesul decizional se desfășoară pe durata internării, de mai multe zile, ceea ce este cu totul altceva decât câteva minute.

Celălalt aspect important este interacțiunea cu pacientul respectiv. Această întâlnire clinică este foarte tranzacțională, în special în Statele Unite, mai ales pentru acei medici care lucrează, de exemplu, în telemedicină, un context cu totul diferit, dar care prezintă caracteristici similare cu cele ale serviciilor de urgență sau ale consultațiilor pentru pacienți bolnavi. Ideea că „încerc să-ți ofer ceva de valoare” este un factor important. Ar putea fi un diagnostic corect. Ar putea fi eliberarea unei rețete. Ar putea fi asigurarea că totul va fi bine.

Cineva vine la tine pentru a obține ceva care să-i rezolve o problemă. Adesea, presupunerea ta este că motivul pentru care vine la tine este un antibiotic. Întâlnirea este deja modelată de așteptările pacientului sau de așteptările medicului cu privire la așteptările pacientului. Există studii care arată că, în multe situații, medicii pot percepe că un pacient dorește un antibiotic, deși, de fapt, nu îl dorește.

Adesea, medicii spun că atunci când cineva are ceea ce pare a fi o infecție virală și nu are nevoie de antibiotice, este foarte dificil să explice de ce nu are nevoie de antibiotice, mai ales dacă pacientul pare să le dorească sau dacă a avut mai multe episoade similare și a primit întotdeauna antibiotice în trecut. Această discuție, conversația propriu-zisă, este dificilă. Necesită timp. Este epuizantă.

Apoi, te afli într-un mediu în care există priorități concurente legate de modul în care pacientul respectiv îți va evalua îngrijirea. Dacă un pacient este nemulțumit pentru că nu i-ai administrat un antibiotic și ești preocupat de scorul de satisfacție al pacientului, care este monitorizat de conducerea instituției medicale, dar nimeni nu îți monitorizează utilizarea antibioticelor, acest lucru îl poate determina pe medic să prescrie un antibiotic care nu este necesar.

Apoi, desigur, există și teama de a omite ceva. În cazul improbabil în care pacientul are o infecție și tratamentul îl ajută, acest lucru previne o serie întreagă de alte scenarii negative, imaginare sau reale, care ar putea apărea pe viitor.

Explicarea raționamentului pentru care antibioticele nu sunt necesare este, de asemenea, o acțiune complexă.

În fapt, aspectele biomedicale nu sunt adesea cele mai dificile de explicat. Ce este dificil este să contrazici un pacient despre care crezi că și-a format deja o părere cu privire la ceea ce are nevoie și să-l convingi că nu are nevoie de asta. Implică nu doar prezentarea unor fapte microbiologice, ci și necesitatea de a explica de ce diagnosticele sale anterioare ar fi putut să nu fie corecte sau de ce medicii care l-au tratat anterior nu au luat o decizie bună. Sau oamenii ar putea face referire la rețeaua lor socială: „Păi, cutare a primit antibiotice pentru asta.” Și e ca și cum aș spune: „Nu sunt medicul lor. Nu i-am consultat. Iau o decizie în legătură cu dumneavoastră.”

Există motive sociale pentru care această discuție este pur și simplu dificilă, iar dacă adaugi la asta și presiunea timpului și, eventual, chiar și o umbră de antagonism sau conflict, unii medici pur și simplu nu vor să se aventureze pe acest teren pentru că sunt epuizați.

Julia nu crede că este vorba despre educația medicilor, despre probabilitatea ca aceasta să fie o infecție virală și despre faptul că „antibioticele nu sunt eficiente în infecțiile virale”. Este mai degrabă vorba de combaterea unor convingeri care nu sunt neapărat corecte, cum ar fi aceea că antibioticele sunt întotdeauna necesare pentru anumite simptome, și de gestionarea situațiilor sociale incomode, pe care unii medici preferă să o evite.

Această constatare a Juliei contrazice stereotipul comun conform căruia medicii sunt foarte reci, calculați și logici.

Julia spune că, în activitatea sa de a explica experților din domeniul clinic și epidemiologic, simte un anumit sentiment de mândrie profesională legat de practica bazată pe dovezi. Medicii clinicieni au o pregătire aprofundată și sunt experți. Iar ei ar trebui să aplice aceste dovezi fiecărui pacient, de fiecare dată. Dar întotdeauna încep spunând: „Și voi sunteți oameni, nu-i așa?”

În cazul antibioticelor, emoțiile joacă un rol important în modul în care oamenii le utilizează.

Mulți medici i-au descris antibioticele ca fiind unele dintre cele mai bune anxiolitice, adică medicamente împotriva anxietății pentru medici.

Această idee a actorului rece, logic și rațional nu se aplică nicăieri în medicină. Dar, în special, Julia crede că acesta este un exemplu excelent de scenariu în care acel model perfect de luare a deciziilor este complet răsturnat de factori contextuali și structurali precum și de factori sociali și emoționali.

O situație cu totul specială se întâlnește în pediatrie.

Cea mai mare parte a activității Juliei s-a concentrat pe pediatrie, unde și-a început cariera. Ea a fost cercetător postdoctoral la Spitalul de Copii din Philadelphia, așa că am petrecut mult timp cercetând în domeniul pediatriei.

În pediatrie, așa cum spun pediatrii: „Avem doi pacienți: copilul și îngrijitorul, părintele sau tutorele.” Poate chiar doi părinți. Așadar, trebuie să gestionezi relația dintre pacient și părinții săi, iar interacțiunile dintre ei sunt extrem de complexe. Adesea apare provocarea că pacientul nu poate comunica ce anume îl deranjează; este dificil să descrie simptomele. Acest lucru sporește incertitudinea diagnosticului.

Apoi, desigur, fragilitatea copiilor este un factor important, precum și îngrijorarea că boala ar putea scăpa de sub control. Acest lucru provoacă mai multă teamă decât în cazul unui adult de vârstă mijlocie.

Însă există și un aspect specific în pediatrie: faptul că părinții sunt mai deschiși la ideea de a nu le administra copiilor lor medicamente de care nu au nevoie. Motivele care stau la baza acestei atitudini pot proveni din alte surse decât cele pe care un specialist în gestionarea antibioticelor le-ar considera neapărat drept motivul principal pentru care se dorește evitarea antibioticelor, deoarece adesea este vorba pur și simplu de evitarea oricărui medicament. Dar Julia crede că părinții pot fi parteneri în gestionarea antibioticelor, discutând cu medicii despre necesitatea sau nu a unui antibiotic și fiind potențial deschiși la această abordare de „așteptare și observare”, adică la ideea de a amâna tratamentul pentru a vedea dacă organismul își combate infecția pe cont propriu.

La nivel național, în SUA, pediatrii au obținut cele mai bune rezultate în îmbunătățirea practicilor de prescriere. Unele dintre cele mai mari progrese în gestionarea antibioticelor în ambulatoriu au avut loc inițial în pediatrie. Așadar, pediatrii tind să fie în avangarda acestui domeniu.

În ambulatoriul pediatric, o serie de strategii funcționează foarte bine.

Una dintre cele mai comune strategii este utilizarea „auditului cu feedback”, care presupune rapoarte de evaluare a prescrierilor, prin care se oferă medicilor, la intervale regulate, informații despre cât de bine utilizează antibioticele, iar apoi se compară aceste date cu cele ale colegilor lor din cadrul aceleiași unități medicale sau din întregul sistem de sănătate. S-a descoperit că această abordare funcționează.

Dar acest lucru se întâmplă și pentru că anumiți factori sociali sporesc probabilitatea ca această abordare să funcționeze. De exemplu, medicii care răspund cel mai bine au încredere că datele care le sunt furnizate sunt exacte, se simt susținuți de conducere, nu se simt excesiv de stresați sau supravegheați de feedback și se simt în largul lor să facă față solicitărilor pacienților privind antibioticele.

Un alt element care s-a dovedit a funcționa, dacă medicii îl utilizează, este faptul că multe dosare medicale electronice au protocoale, seturi de prescripții sau ghiduri integrate. Așadar, dacă un medic își spune: „Voi diagnostica o infecție a tractului urinar (ITU) la acest pacient”, există un protocol pentru ITU pe care îl poate selecta și care îi va oferi teste de laborator bazate pe dovezi științifice și strategii de gestionare. Le sunt necesare mai puține clicuri pentru a obține informațiile de care au nevoie.

Așadar, este un proces multifactorial, pentru că gestionarea eficientă a antibioticelor implică, de obicei, o combinație de date, educație și transformarea alegerii corecte în cea mai ușoară.

Dar tot aici sunt și strategii care pur și simplu nu funcționează.

Astfel,educația în sine, adresată medicilor sau pacienților, nu este suficientă pentru a schimba situația privind prescrierea medicamentelor.

Cercetătoarea Julia Szymczak crede că contextul cultural înconjurător va juca întotdeauna, într-o anumită măsură, un rol în modul în care vor evolua intervențiile menite să îmbunătățească procesul de luare a deciziilor clinice.

Practic, educarea pacienților este importantă, dar nu s-a demonstrat că ar avea un impact semnificativ. Julia spune că, parțial, acest lucru se datorează faptului că abordarea pe care am adoptat-o în materie de educație a fost legată de concepte abstracte precum rezistența la antimicrobiene, care este importantă la nivel de populație, desigur, dar poate fi dificil de înțeles pentru publicul nespecializat și poate fi mai puțin motivantă pentru ca aceștia să-și schimbe comportamentele personale.

Pe de altă parte, ea spune că observă un interes crescut din partea publicului larg pentru aspecte precum microbiomul și sănătatea intestinală, precum și pentru rolul antibioticelor și potențialul lor de a le perturba. De aceea, Julia consideră că educarea publicului care are legătură directă cu efectele negative la nivel individual este mai motivantă decât cea care se referă la efectele negative la nivel de populație.

Contextul cultural, de exemplu, în comparația dintre SUA și Japonia, influențează eficacitatea strategiilor.

Contextul cultural înconjurător va juca întotdeauna, într-o anumită măsură, un rol în modul în care vor evolua intervențiile menite să îmbunătățească procesul de luare a deciziilor clinice.

De exemplu, în Japonia există un program de stimulente financiare pentru pediatri menit să îmbunătățească utilizarea antibioticelor.

Însă Julia crede că un program similar în SUA ar fi greu de implementat, iar detaliile privind modul de funcționare al programului ar fi foarte importante. Ea spune că stimulentele financiare au un impact mixt asupra procesului decizional al medicilor. Trebuie să fim deosebit de atenți la consecințele neintenționate. În cazul antibioticelor, ar fi foarte important să existe o definiție clară a rezultatului care va fi stimulat și a modului în care acesta va fi măsurat. În ceea ce privește antibioticele, pot exista zone gri și nu dorim să încurajăm tratamente insuficiente, mai ales dacă este vorba de stimulente financiare la nivel individual.

O abordare mai bună ar putea fi una agregată, prin care să se recompenseze sistemele de sănătate sau clinicile pentru o utilizare îmbunătățită a antibioticelor în afecțiuni în care acestea nu sunt niciodată necesare, de exemplu.

Totuși, în ceea ce privește prescrierea antibioticelor, Julia spune că există mai degrabă factori universali care influențează modul în care oamenii răspund la eforturile de intervenție, inclusiv gestionarea incertitudinii diagnostice; teama de a omite ceva, ceea ce duce la prescrierea „pentru orice eventualitate”; dorința de a oferi pacienților ceva de valoare; și dificultatea de a explica de ce antibioticele sunt sau nu necesare. Iar aceștia sunt factorii care trebuie adresați cu prioritate prin strategiile de control al utilizării abuzive a antibioticelor.

Mirela Mustață, redactor executiv

Traducere și adaptare după ‘800 seconds for a sick visit’: Some factors driving antibiotic resistance have nothing to do with biology, says medical sociologist Julia Szymczak: www.livescience.com