Istoria domeniului sănătății de la revoluția terapeutică și până în prezent

Așa cum arătam în prima parte a articolului pe acest subiect de luna trecută, cursurile de epidemiologie, sănătate publică și sănătate la nivel mondial sunt din ce în ce mai atrăgătoare pentru noile generații și mai cerute în universități. Explicația este relativ simplă: pentru noua generație, așa-zisa ”generație globală”, subiectul sănătății publice la nivel mondial și al maladiilor cu arie mare de extindere este unul extrem de captivant.

Din concluzia primei părți rețineam și că revoluția terapeutică a dat lumii încrederea în medicină. Această încredere în pastilele pe care le luăm vine dintr-un sentiment de siguranță ancorat în cunoașterea care a izvorât din revoluția terapeutică.

Cu toate acestea, există și unele limitări. Paradigma biomedicală a adus în medicină un model intervenționist, bazat pe boală, care nu se potrivește cu toate afecțiunile. Confruntată cu creșterea incidenței bolilor cronice (astmul, de exemplu), lumea medicală occidentală caută în continuare răspunsuri în dezvoltarea de medicamente sau terapia genetică etc, răspunsuri care ar putea veni, totuși, din alte zone.

istorieEforturile de eradicare: malarie vs. variolă

Anul 1969 părea să aducă, potrivit declarației chirurgului general William Stewart înaintea Congresului, închiderea ”capitolului privind bolile infecțioase” din istoria Statelor Unite. La acel moment, antibioticele și vaccinurile oferiseră comunității medicale o serie de victorii impresionante, de la descoperirea penicilinei, până la apropiata eradicare a variolei și a poliomielitei. Atunci s-a crezut că acest război aproape se terminase.

Astăzi, după ce ne-am confruntat cu așa-numitele boli infecțioase emergente și re-emergente, știm mai bine. În timp ce prevalența malariei și a infecțiilor cu tuberculoză a scăzut în țările dezvoltate, incidența lor a crescut în regiunile deja endemice. De fapt, potrivit datelor existente, 41% din populația lumii trăiește acum în zonele în care se transmite malaria. Chiar și în acest secol, în țările în curs de dezvoltare, malaria rămâne a patra cauză a decesului la copiii, după afecțiunile perinatale, infecțiile respiratorii inferioare și bolile diareice. Care este cauza acestor cifre alarmante, în ciuda eforturilor de peste un secol de control al maladiei și a tuturor fondurilor alocate?

Comparația eforturilor de sănătate publică dedicate controlului malariei și variolei arată importanța factorilor sociali, implicării locale și voinței politice.

Scurtă istorie a eforturilor de eradicare a malariei: cel mai agresiv mecanism dedicat eradicării malariei a fost Programul Global de Eradicare a Malariei, lansat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) în 1955. El aducea două instrumente noi: medicamentul chloroquină pentru tratamentul persoanelor infectate și DDT pentru controlul țânțarilor.

Succesele inițiale au inclus eradicarea în țările cu climă temperată și unde transmiterea era sezonieră. Țări precum India și Sri Lanka au înregistrat reduceri dramatice ale numărului de focare de malarie, urmate, ulterior încetării eforturilor, de creșteri la nivelurile anterioare. Potrivit OMS, “alte națiuni au înregistrat progrese neglijabile (precum Indonezia, Afganistan, Haiti și Nicaragua), iar altele au fost excluse complet din campania de eradicare (cea mai mare parte a Africii Subsahariene)”.

Apariția rezistenței la tratament la oameni, ineficiența insecticidelor din cauza rezistenței țânțarilor, mișcarile masive ale populației și lipsa de participare a comunității au făcut ca eforturile pe termen lung să nu poată fi menținute. În plus, integrarea programelor anti-malarie “verticale” care se bazau pe un instrument unic, larg răspândit, în cadrul serviciilor de sănătate “orizontale”, a fost efectuată, de multe ori, fără o examinare atentă a celor mai bune mijloace de realizare a integrării optime și a controlului malariei. În consecință, câștigurile obținute au fost pierdute rapid, iar în anul 1977, scopul eradicării a fost oficial abandonat și înlocuit cu cel de control.

Ulterior, în conformitate cu principiile asistenței medicale primare prezentate la Conferința de la Alma Ata din 1978, multe țări au revizuit activitățile lor anti-malarie pe baza priorităților la nivel comunitar și în cadrul unui sistem integrat de asistență medicală care utilizează în mod optim resursele existente. Principiul de bază a fost acela de a adapta eforturile planificate de control al malariei la condițiile locale, luând în considerare variația geografică a condițiilor epidemiologice și socio-economice. În timp ce furnizarea diagnosticului precoce și a tratamentului eficient a fost privită ca un drept de bază pentru toate populațiile expuse riscului, s-a conștientizat și acceptat suplimentar faptul că sunt necesare diferite strategii de combatere a malariei pentru diferite situații particulare.

Concluzia care se desprinde este că modelul abordării neadaptate local la diferențele sociale și caracteristicile epidemiologice diferite ale diverselor comunități nu funcționează și că sistemele de sănătate puțin evaluate sunt incapabile să pună în aplicare în mod eficient instrumente noi și să furnizeze sisteme de supraveghere adecvată.

Eradicarea variolei: spre deosebire de malarie, variola a fost eradicată. Eforturile pentru eradicarea sa au început în anul 1967, ultimul caz endemic a apărut în 1977, iar eradicarea a fost declarată în mai 1980. Succesul acestui program, pe lângă faptul că a beneficiat de lecțiile învățate în programul eșuat pentru eradicarea malariei, se datorează mai multor factori biologici (nu au apărut cazuri de infecție recurentă, a fost disponibil un vaccin eficient, persoanele infectate au fost ușor de identificat și monitorizat), factori politici (au existat o motivație politică puternică pentru eliminarea ei şi cooperare la nivel global) și factori sociali, care l-au favorizat.

Concluziile lui Ronald Ross – ofițerul britanic care a fost primul care a demonstrat că parazitul malariei poate fi transmis de la pacientul infectat la țânțari şi a scris în 1911 că ”malaria poate fi eradicată integral într-o localitate prin adoptarea completă a oricăreia dintre cele trei mari măsuri preventive, și anume protecția personală, reducerea numărului de țânțari și tratamentul” – au fost vizionare. El și-a dat seama, totuși, că “nicio comunitate nu va putea vreodată să adopte sau să aplice complet vreuna dintre aceste măsuri”, că “toate măsurile sunt bune și utile și că fiecare dintre ele este cea mai eficientă în anumite circumstanțe” și că “aceste adevăruri continuă să se aplice, dacă nu adoptăm o singură măsură, ci mai multe combinate”.

În mare măsură, aceste lecții se aplică în continuare și astăzi în domeniul eradicării bolilor infecțioase, la aproape un secol după ce Ross le-a enunțat la Școala de Medicină Tropicală din Liverpool.

 

Asistența medicală primară
La începutul anilor 1970, așa-numita abordare verticală a sănătății, care a fost utilizată în eforturile de eradicare a variolei și a malariei, a început să se confrunte cu critici acerbe.
Frustrați de folosirea strategiilor pe verticală și de lipsa de participare a comunității, tot mai mulți au început să adopte o atitudine de scepticism față de implicarea sectorului terțiar pe modelul medicinei occidentale în zonele cu resurse limitate. În același timp, au început să recunoască importanța condițiilor sociale și a serviciilor din alte sectoare, care s-au dovedit vitale pentru sănătatea și bunăstarea populației.
Noul concept dezvoltat în perioada anilor 1970, denumit “dezvoltarea umană”, s-a bazat pe un model care viza furnizarea de servicii primare de sănătate de bază. În această formulă, asistența medicală primară (AMP) trece printr-o schimbare, iar accentul se pune pe dezvoltarea sistemului de sănătate și pe serviciile de sănătate de bază.

Punctul de cotitură pentru domeniul asistenței medicale primare a fost Conferința Internațională în Asistența Medicală Primară de la Alma-Ata (6-12 septembrie 1978), care a implicat delegați ai 134 guverne și 67 organizații neguvernamentale. Declarația care a urmat conferinței a promovat pentru prima dată ideea că sănătatea este un drept al omului și faptul că sănătatea implică mult mai mult decât sectorul de sănătate. Temele mari discutate aici au inclus:

  • Îndeplinirea celor mai importante nevoi de sănătate ale întregii populații, în special în zonele rurale, și nu replicarea centrelor de sănătate urbane.
  • Implicarea lucrătorilor din domeniul sănătății comunitare, a clinicienilor mai puțin calificați și chiar a vindecătorilor tradiționali, mai degrabă decât restricții dure, care impun medicilor să administreze majoritatea serviciilor.
  • Implicarea comunității în proiectarea programului, mai degrabă decât o abordare de sus în jos specifică majorității programelor verticale.
  • Stabilirea unor intervenții ample în afara sistemului de sănătate, spre deosebire de o viziune reductivă și intervenționistă asupra sănătății și a bolilor.

Modelul dezvoltat în cadrul conferinței avea și o serie de limitări: lipsa unei definiții clare a asistenței medicale primare, lipsa unor obiective realiste pe termen scurt (inexistente, cu excepția obiectivului de ”sănătate pentru toți până în anul 2000”).

Pentru a particulariza concluziile conferinței de la Alma Ata, a apărut o mișcare alternativă denumită Asistență Medicală Primară Selectivă. Aceasta a indicat patru factori care să ghideze selecția bolilor vizate de prevenire și tratament: prevalența, morbiditatea, mortalitatea și fezabilitatea controlului. Ea s-a concentrat pe patru programe verticale: monitorizarea creșterii, terapia re-hidratării orale, alăptarea și imunizarea (GOBI), iar planificarea familială, educația feminină și suplimentele alimentare (FFF) au fost adăugate ulterior. Avantajul acestor intervenții era acela că sunt ușor de monitorizat și evaluat.

 

Medicină vs. Sănătate publică

De-a lungul istoriei eforturilor globale în domeniul sănătății a existat o tensiune permanentă între medicină (tratament) și sănătate publică (prevenire). Această tensiune a apărut odată cu revoluția terapeutică care a adus schimbări profunde și a dat naștere unor medicamente puternice și unor companii farmaceutice puternice. Revoluția terapeutică a favorizat, de asemenea, o cultură a superiorității biomedicale, promovând medicația și ignorând factori sociali importanți care contribuie la sănătate și la boală.

Dezbaterea a adus în discuție ideologii plasate în opoziție: pentru a îmbunătăți sănătatea, este necesar să li se ofere oamenilor fie “mai mulți medici, spitale, teste și acces la medicamente”, fie să se promoveze “educația pacientului și prevenirea, pentru a răspunde nevoilor de bază”.

Adevărul este că focalizarea pe intervențiile medicale în detrimentul infrastructurii primare de sănătate este o modalitate ineficientă de a îmbunătăți sănătatea, atât pe plan intern, cât și pe plan internațional. În același timp, negarea unei îngrijiri medicale eficiente și a așa-numitelor “intervenții verticale” reprezintă o încălcare a dreptului de a avea acces la tratamente disponibile și eficiente. Trebuie să se înțeleagă că tratamentul medical nu trebuie să vină în detrimentul inițiativelor în domeniul sănătății publice. Pentru eficacitate şi eficienţă, trebuie recurs la o “abordare pe diagonală”,  în care eforturile în domeniul sănătății includ atât intervențiile medicale, cât și activitățile sănătății publice de prevenire.

 

Provocările globale moderne legate de sănătate

Într-o lume tot mai globalizată, sănătatea reprezintă în prezent o colecție de probleme interconectate și sistemice. Din cauza lipsei celor mai bune practici referitoare la creșterea ratelor de rezistență la medicamente, sănătatea globală trebuie să se îndrepte către o mișcare integrată, transparentă și holistică, pentru a aborda în mod eficient provocările moderne.

Una dintre primele probleme vine din o cunoaștere limitată a celor mai bune practici și din discrepanța cunoaștere – acțiune. În locul unei mișcări coordonate, eforturile de a îmbunătăți sănătatea globală sunt diverse ca activități sau impact. Alte probleme includ programe                  nesustenabile, lipsa integrării locale, mecanisme de evaluare neperformante și lipsa transparenței. Tocmai de aceea, împărtășirea modelelor de bună practică existente este esențială. Iar problema este cu atât mai acută cu cât lipsa accesului la informația și cunoașterea referitoare la intervențiile de sănătate cele mai eficiente, rezultate în baza unor studii de calitate,  afectează în egală măsură țările dezvoltate, dar și pe cele mai puțin dezvoltate. Pentru a facilita transmiterea informației și cunoașterii despre modelele de bună practică trebuie întărite instituțiile și mecanismele care promovează sistematic legătura dintre cercetători, decidenții politici și toți lucrătorii medicali care au poziția necesară pentru a influența promovarea rezultatelor cercetării.

O a doua problemă vine din modul în care este asigurată îngrijirea de sănătate. În ciuda cantității enorme de resurse care pot fi utilizate în activitatea de sănătate globală, cum ar fi vaccinurile, asistența medicală primară, terapiile pe bază de medicamente, îngrijirea sănătății materne și a copilului și chirurgia de bază, folosirea cu succes a acestor resurse la nivel global rămâne problematică. Principalul motiv este lipsei infrastructurii de sănătate în majoritatea țărilor în curs de dezvoltare.

În plus de aceasta, deși finanțarea donorilor în programe de sănătate la nivel global a atins 14 miliarde $ în 2004, de exemplu, rezultatele continuă să fie greu de măsurat şi, conform majorităţii părerilor, mai degrabă slabe. Aceasta face ca finanțatorii să ceară obiective, standarde și indicatori de performanță în schimbul asistenței lor financiare. Din acest motiv este deopotrivă interesul țărilor dezvoltate și al celor în curs de dezvoltare să investească în întărirea sistemelor de colectare a informației referitoare la progresele sistemelor de sănătate.

Nu în ultimul rând, după ani de aplicare deficitară a programelor de combatere a tuberculozei, malariei și HIV, au apărut problemele de rezistență extinsă la medicamente. De exemplu, în timp ce prevalența infecțiilor cu malarie a scăzut în țările dezvoltate, incidența a crescut în regiunile deja endemice. 41% din populația lumii trăiește acum în zonele în care se transmite malaria. Această evoluție alarmantă continuă, în ciuda eforturilor de control al malariei de peste un secol și a resurselor mari alocate acestor eforturi. Rezistența la medicamente reprezintă o provocare majoră pentru eforturile globale în domeniul sănătății, deoarece face ca acestea să fie ineficiente și să se dezvolte paraziți extrem de virulenți.

Pacienții care-și respectă regimul de medicație pot preveni apariția în continuare a paraziților rezistenți la medicamente. În plus de faptul că nu crește rezistența, ratele ridicate de aderență la tratament pot preveni transmiterea bolii. Atunci când pacienții nu reușesc să ia dozele adecvate la intervale regulate de timp, ei rămân infectați  și pot da boala familiei și prietenilor lor.

istorie1

Nu în ultimul rând, lipsa aderenței la tratament are efecte dăunătoare și asupra sănătății respectivului pacient. De exemplu, pacienții care și-au administrat corect picăturile antiinflamatorii nesteroidiene după operație au fost mai puțin expuși să dezvolte edem cistoid macular, o cauză comună a pierderii vederii după operația de cataractă.

Principala concluzie este aceea că, în timp ce domeniul sănătății globale nu poate fi lipsit niciodată de noi provocări, cheia progresului său constă în descoperirea greșelilor trecutului și înțelegerea responsabilă a acestora, cu scopul unui viitor mai bun.

 

Adaptare după ”Istoria sănătății mondiale” (The History of Global Health) de Mirela Mustață – Redactor executiv E-asistent
Surse de documentare:

http://www.uniteforsight.org/global-health-history/module4

http://www.uniteforsight.org/global-health-history/module5

http://www.uniteforsight.org/global-health-history/module6

http://www.uniteforsight.org/global-health-history/module7

http://www.uniteforsight.org/global-health-history/module8

https://www.oxfordmartin.ox.ac.uk/event/2523 (foto 1)

https://organizatormedicamente.ro/a-lua-corect-tratamentul-importanta(foto 2)

Share This Post