Ca asistent medical, dacă urmezi protocolul, știi că ai controlul asupra situației. Altfel, nu știi ce se poate întâmpla, aștepți să vezi cum evoluează lucrurile.
Experiența portugheză în domeniul medicinei bazată pe dovezi
Medicina Bazată pe Dovezi (MBD) își are originea în evaluarea critică. Primii promotori ai noii abordări, printre care și Gordon Guyatt, acum profesor de epidemiologie, biostatistică și medicină la Universitatea McMaster, voiau ca medicii să gestioneze pacienții folosind tratamentele, manevrele și intervențiile care fuseseră dovedite a fi eficace în acele cazuri.
Una dintre diferențele importante între evaluarea critică și MBD este faptul că MBD combină dovezile științifice cu abilitățile și competențele clinice, dar și cu valorile și preferințele pacienților. Astfel, medicii practicieni trebuie să fie capabili să pună un diagnostic și, apoi, să discute cu pacienții opțiunile disponibile.
Ce înseamnă acest lucru, concret? Sackett, una dintre personalitățile medicale recunoscute în domeniul MBD, aduce exemplul fibrilației atriale non-valvulară, în care pacientul are un mic risc de a suferi un infarct. În acest caz, întrebarea cheie este: ar trebui pacientul să ia warfarină, cu riscul de a sângera? Cei mai mulți pacienți consideră un infarct ca fiind de circa 4 ori mai rău decât o sângerare. Dacă legi aceste date de proporția care tratează, față de cea care face rău, ajungi la concluzia că probabilitatea de a ajuta un pacient administrându-i warfarină este de circa 11 ori mai mare decât cea de a-i face rău.
Despre cum arată domeniul medicinei bazată pe dovezi în Portugalia ne-a vorbit João Apóstolo, Profesor Doctor, The Portuguese Center for Evidence-Based Practice, centru afiliat al The Joanna Briggs Collaboration, The Nursing School of Coimbra, University of Coimbra în cadrul celei de-a V-a Conferințe OAMGMAMR – filiala București.
La finalul prezentării sale, Prof. Dr. João Apóstolo a acordat un interviu în exclusivitate Revistei e-Asistent.
Ne puteți explica cu ce se ocupa The Portuguese Center for Evidence-Based Practice pe care-l reprezentați astăzi la Conferința OAMGMAMR București?
Centrul de cercetare pe care-l reprezint funcționează în cadrul Universității Coimbra. Aici avem și un Centru Joanna Briggs. Reprezint, de fapt, singurul Centru de Cercetare din țară acreditat în domeniul asistenței medicale. El este finanțat de Fundația Portugheză pentru Știință și Tehnologie.
Centrul are 3 piloni principali: 1) Educația și Dezvoltarea Profesională a Profesioniștilor din Sănătate; 2) Starea de Bine, Sănătate și Boală și 3) Sisteme și Organizații din Sănătate. În cadrul fiecăruia se derulează proiecte structurale care implică, la rândul lor, diverse proiecte individuale.
Fiecare pilon are un lider, fiecare proiect structural este condus de un cercetător principal, iar fiecare proiect individual are, la rândul lui, câte un manager de proiect.
Derulăm și publicăm diverse studii de cercetare și facem, de asemenea, cursuri de pregătire pentru personalul din spitalul universității, îi sprijinim când vor să pornească un proiect de cercetare, îi ghidăm în legătură cu metodologia cercetării și cu analiza rezultatelor.
Avem, deci, un fel de parteneriat între universitatea noastră, prin acest Centru de Cercetare, și spitalul care primește studenți de la noi pentru stagiul de practică clinică, în timp ce noi, la rândul nostru, îi ajutăm în cercetare, dacă ne cer sprijinul.
Care este legătura dintre Centrul dumneavoastra și ordinul sau asociațiile asistenților medicali din Portugalia?
Derulăm, împreună, 2-3 proiecte. Aceasta cu Ordinul Național.
Cu structurile regionale ale Ordinului avem mai multe legaturi la nivel de activitate curentă.
De exemplu, anul trecut, organismul Ordinului de la nivelul regiunii noastre a lansat un apel-concurs către asistenții medicali pentru proiecte din domeniu, iar membri ai Centrului nostru au făcut parte din juriul care a evaluat proiectele trimise de asistenții medicali. Unul dintre aceste proiecte a fost legat de practica bazată pe dovezi, studiind modul în care asistenții medicali pot să evalueze impactul activității lor.
Credeți că cercetarea și practica ar putea fi mai strâns legate? Cum ar putea organizația dumneavoastră sau organizația noastră din România contribui la acest lucru? Cum am putea face ca cercetarea să fie mai relevantă pentru practicieni?
În primul rând, trebuie să includem oameni din practică, în echipele de cercetare. Dacă acest lucru nu se întâmplă, probabil că nu vom ști ce ar fi cel mai util de cercetat din punctul de vedere al practicii. Astfel, dacă nu avem practicieni în echipele de cercetare, nu vom depăși acel decalaj dintre cercetare și practică. Cercetătorii se vor ocupa de ce cred ei că este util pentru practică, nu neaparat de ce le este util practicienilor – problemele cercetătorilor nefiind în mod necesar și problemele pacienților și ale practicii. Deci, practica trebuie să fie una dintre sursele problemelor care vor fi cercetate.
Trebuie sa depășim, apoi, și celelalte decalaje. Sintetizarea dovezilor nu este un proces ușor: trebuie să analizezi lucrările celorlalți cercetători, studiile primare, trebuie să evaluezi calitatea muncii lor și, dacă aceasta nu este la nivelul necesar, rezultatele acelei cercetări nu vor fi incluse în sinteză. Pentru a putea face aceasta evaluare, ai nevoie de oameni din mediul academic, care sunt pregătiți să analizeze calitatea cercetării și să sintetizeze dovezile care vor fi folosite în practică de către clinicieni. Avem, așadar, nevoie în echipă de oameni din zone diferite, pentru a putea răspunde diferitelor nevoi.
Apoi, trebuie să folosim aceste dovezi în practică și trebuie să le evaluăm impactul. Deci da, avem nevoie de feedback. Trebuie, practic, să implementăm un alt proiect de cercetare, pentru a evalua dacă implementarea orientării clinice și folosirea dovezilor sunt eficace. Toate aceste arii trebuie interconectate – cercetarea, practica, oamenii din mediul academic cu cei din mediul clinic.
Cât de interesate sunt asistentele medicale din Portugalia să ia parte la cercetările necesare pentru dezvoltarea orientărilor clinice?
Sunt interesate. Centrul nostru sprijină, de exemplu, câteva grupuri din spitalul universitar. Anul trecut, administrația spitalului a lansat câteva apeluri pentru proiecte adresate asistenților medicali. Administrația ne-a rugat și să-i ajutăm la implementarea în practica clinică a rezultatelor acestor proiecte. Am desfășurat câteva sesiuni de lucru. Am discutat cu grupurile respective și cu conducerea spitalului despre cum îi putem ajuta. Fiindca una este să gândești un proiect și alta să-l implementezi.
Ca să revin la întrebarea dvs, nu toți asistenții medicali sunt interesați, dar mulți dintre ei sunt.
Cred că cel mai mare obstacol în această privință este cum să schimbăm modul tradițional de a face lucrurile. Faci anumite lucruri într-un anumit fel fiindcă așa ai învățat și, de asemenea, fiindcă, atunci când intri în practica clinică, vezi că și colegii tăi le fac la fel. Dacă-i întrebi pe unii asistenți medicali de ce fac așa, îți răspund că așa au fost mereu făcute lucrurile.
Prima întrebare epistemiologică pe care trebuie să ne-o punem este – facem ce trebuie, facem lucrurile cum trebuie? De exemplu, ca sa revin la prezentarea lui Preben, câte zile ar trebui un pacient cu fractură de șold să poarte ciorapii anti-embolism? Trebuie să analizezi critic o anumită procedură sau manevră sau tratament și să te întrebi dacă există dovezi care le sprijină.
Nu este ușor să treci la practica clinică bazată pe dovezi, căci trebuie să schimbi modul în care gândești. Pentru asta este nevoie ca oamenii să fie educați. Este nevoie să existe un leadership puternic, pentru că asistenții medicali își vor urma liderii. Daca liderul nu dorește schimbarea, pentru că e mai ușor să faci ce ai făcut mereu, atunci schimbarea va fi dificil de făcut.
Este această abordare de practică bazată pe dovezi scumpă? Cât de scumpă este noua abordare și cine plătește? De asemenea, presupun că cere timp.
Banii vor veni de la spital. În acel exemplu pe care vi l-am dat, cu apelul-concurs de proiecte lansat de spital, acesta venea cu banii pentru premii, de exemplu.
Exemplul următor vă va arăta că această abordare nu este scumpă. Să luăm protocolul hipoglicemic pentru pacienții care suferă intervenții chirurgicale. Un anumit spital l-a adoptat, deci asistenții medicali știu că ar trebui să-l aplice înainte de intervențiile chirurgicale, dar totuși el nu este aplicat în practică. Rolul nostru în abordarea bazată pe dovezi este să identificăm celelalte spitale unde acest protocol se aplică în mod sistematic și să aflăm dacă acolo numărul de probleme cu controlul glicemiei s-a redus datorită folosirii acestui protocol. Va implica acest lucru costuri suplimentare? Nu, deoarece fiecare facilitate are o anumita structură în această privință, există un asistent medical care este în legătură cu Centrul nostru. Iar persoana noastră responsabilă de acest studiu ia legatura cu acel asistent medical și află despre practica de acolo, obține dovezile necesare. Această persoană acționează ca un “ofițer de legătură” și, apoi, răspândește informația despre utilitatea acestui mod de lucru. Și, dacă implementarea acestui protocol înseamnă că pacienții stau mai puțin în spital, atunci chiar economisim bani, iar managerii spitalelor vor fi interesați să-l aplice.
Dacă spitalele, managerii lor, sunt interesați, atunci adoptarea acestor orientări clinice va urma în mod natural, nu?
Da, așa e. Este, însă, dificil de multe ori să-i scoți pe oameni din zona lor de confort, să-i convingi să faca lucrurile altfel.
Ca asistent medical, dacă urmezi protocolul, știi că ai controlul asupra situației. Altfel nu știi ce se poate întâmpla, aștepți să vezi cum evoluează lucrurile.
Procesul de decizie în acele momente, când nu știi ce urmează, poate lua timp, trebuie să te gândești ce procedură să aplici, dacă nu urmezi protocolul pre-stabilit. Practica bazată pe dovezi nu este numai cercetare sau practică, este și un mod eficient de gestionare a situațiilor.
Cât timp va presupune implementarea acestui proces?
Este un proces care nu se încheie niciodată. Lucrurile, situațiile, se schimbă permanent. Baza de cunoștințe se schimbă foarte repede.
În cadrul Joanna Briggs Institute, metodologia de lucru ne spune că putem iniția o nouă analiză sistematică a unei probleme, dacă cea dinainte a fost făcută cu cel puțin 3 ani înainte. Dacă trec cei 3 ani, putem să facem o nouă analiză a aceleeași problematici, folosind aceeași metodologie. Această analiză poate dura chiar și ceva mai mult de un an. Apoi, trimiți rezultatele spre validare și publicare, lucru care durează minimum 6 luni. Se fac, deci, 2 ani. Iar, apoi, trebuie să urmărim și colectăm dovezile legate de folosirea acestui protocol, care este impactul lui, etc. Și dacă urmăm acest proces pentru fiecare procedură medicală, el va continua permanent.
Acum, la final, aș dori să vă mulțumesc, în special lui Carmen [nota redactorului: dna. Carmen Mazilu, Președinte OAMGMAMR București] pentru tot ce ne-ați oferit la această conferință. Ne vedem, la anul, la Nottingham. Acolo va fi conferința următoare.
Interviu realizat de Mirela Mustață, redactor eAsistent cu domnul João Apóstolo, Profesor Doctor, The Portuguese Center for Evidence-Based Practice, centru afiliat al The Joanna Briggs Collaboration, The Nursing School of Coimbra, University of Coimbra.
Sursă de documentare suplimentară: Evidence-based medicine – an oral history – www.bmj.com/content/348/bmj.g371
