Medicina bazată pe dovezi câștigă teren în fața medicinei bazată pe opinie, la nivel mondial

Medicina Bazată pe Dovezi (MBD) este direcția spre care se îndreaptă medicina modernă, în contrast cu așa-numita ”medicină bazată pe opinie”. Aceasta din urmă folosește, în principal, bagajul de cunoștințe acumulat de către medicul practician, dar și de asistentul medical sau de moașă, prin studii și experiența personală, precum și intuiția acestora.

Comparativ, MBD reprezintă integrarea experienței clinice personale a medicului, asistentului sau moașei cu cea mai bună dovadă rezultată din cercetarea sistematică și cu valorile, preferințele și așteptările pacientului.

Astfel, MBD a pornit de la dezideratul de integrare permanentă a rezultatelor cercetării în practica medicală, pentru a facilita integrarea rapida a tehnologiilor și tehnicilor eficiente în activitatea de zi cu zi. În termeni simpli, aceasta înseamnă aplicarea pe scara largă a intervențiilor dovedite ca fiind eficiente.

Medicina bazată pe dovezi, definită ca fiind știința descoperirii, evaluării și aplicării rezultatelor cercetării medicale, reprezintă, în fapt, folosirea rațională și judicioasă a celor mai bune dovezi actuale din cercetarea clinică în îngrijirea personalizată a fiecărui pacient.

Pentru a aduce exemple privind aplicarea medicinei bazată pe dovezi în practica medicală curentă din Europa, vă prezentăm în continuare experiența daneză.

Informațiile au fost oferite de Preben Ulrich Pedersen, Profesor Doctor, Danish Center for Clinical Guidelines – Clearinghouse, Department of Medicine and Technology, University of Alborg, în cadrul lucrărilor celei de a V-a Conferințe OAMGMAMR –filiala București (16, 17 mai 2014) și într-un interviu acordat în exclusivitate Revistei eAsistent.

Clearinghouse-ul pentru orientări clinice a fost înființat în Danemarca în 2008 și este proprietatea Asociației Daneze a Asistenților Medicali. Aceasta este o organizație ”umbrelă” pentru asociațiile științifice din domeniul asistenței medicale din Danemarca.

Finanțat de către toate universitățile și spitalele din Danemarca, de către unele departamente comunitare de îngrijiri medicale din această țară, precum și de către o asociație științifică multi-disciplinară, Clearinghouse-ul danez este o organizație medicală de renume către care asistenții medicali trimit spre aprobare orientările clinice elaborate. Acestea pot fi, apoi, utilizate oriunde, asigurând calitatea orientării pe baza dovezilor științifice, a consecvenței și relevanței acestora.

În aceste condiții, interviul cu domnul profesor doctor Preben Ulrich Pedersen a urmărit o mai bună înțelegere a modelului de organizare a colegilor danezi și a experienței acestora privind medicina bazată pe dovezi aplicată în practica asistenților medicali și a moașelor.

MBD pare un concept foarte științific și dificil de înțeles. Puteți să ne explicați despre ce este vorba, în modul cel mai simplu posibil? Cum poate această abordare să-i ajute pe asistenții medicali să-și facă treaba cât mai bine?

Din câte știți, asistenții medicali au obligația să continue să se perfecționeze. În același timp, în lumea medicală se produc o multitudine de cercetări medicale și nimeni nu poate să parcurgă tot acest material. În plus, este nevoie ca acesta să fie tradus ușor și rapid. Când asistenții medicali primesc o orientare clinică, beneficiază în 2-3 pagini de toate informațiile de actualitate de care au nevoie pe un anumit subiect și asta îi poate ajuta foarte mult să fie la curent cu ultimele evoluții.

Când ești implicat în practica clinică, în fiecare zi, ai de răspuns la o mulțime de întrebări mai mult sau mai puțin importante. Orientarea medicală ajută personalul medical foarte mult să știe răspunsul corect într-o anumită privință, într-o anumită situație. Poți apoi să o prezinți pacientului, să o discuți cu el sau ea și puteți găsi împreună cea mai bună soluție în acele circumstanțe.

Vorbiți despre a discuta cu pacientul despre orientarea sau recomandarea clinică în acea situație, despre care ar putea fi cea mai bună soluție în cazul lui/ei. Are pacientul preferințe? Poate acesta să influențeze într-un anumit mod decizia în cazul lui? Puteți să fiți mai specific?

Pacientul nu poate fi implicat în fiecare decizie a actului medical. Pentru că, în anumite privințe, pacientul nu are competența necesară să spijine decizia. De exemplu, pacienții nu au competența să decidă dacă au nevoie de antibioticul A sau B. Însă ne pot spune dacă au nevoie sau preferă capsule sau lichide, sau daca e mai bine pentru ei să ia medicamentul de 2 ori pe zi și nu de 3 ori pe zi. Așa că pacienții pot fi implicați în acest gen de decizii.

Este foarte important ca pacienții să fie consultați și implicați, dacă este posibil, pentru că astfel ei vor respecta mai bine tratamentul.

Practica medicală bazată pe dovezi include, de asemenea, și cercetarea preferințelor pacienților. Ea ia în calcul și abilitățile și competențele personalului medical. Trebuie să le luăm în calcul pe toate, însă trebuie să hotărâm și în ce măsură.

Spuneați, în prezentarea dumneavoastră la conferință, că anumiți furnizori de servicii de îngrijire medicală sunt circumspecți, când vine vorba despre asisțența medicală bazată pe dovezi. De ce?

Cred că aici provocarea sau problema este următoarea: în Danemarca, de exemplu, mulți asistenți medicali au un nivel bun, sunt la zi cu pregătirea profesională de bază și spun “am făcut așa de 10 ani și acum veniți voi și ne spuneți că trebuie să facem altfel”.

Este dificil, câteodată, fiindcă trebuie să schimbi modul în care specialiștii gândesc și abordează problemele.

Decizia este, deci, în mâinile asistenților medicali, nu a spitalului? Spitalul este interesat să ofere cel mai bun nivel al serviciului, indiferent de instrumentele și metodele folosite.

Da. Este obligația spitalului să ofere asistenților medicali informația de care au nevoie, când au nevoie de ea și să se asigure că această informație este actualizată și că, în practica lor, asistenții se pot baza pe informația primită.

Asistenții medicali nu trebuie să meargă să consulte 5 sau 10 documente ca să vadă despre ce este vorba. Practica bazată pe dovezi le ofera un singur document, orientarea clinică, care le explică cum să facă un anumit lucru. Dacă spitalul aprobă documentul, înseamnă că a fost verificat, validat și este de încredere.

Acum, noi facem același lucru la nivel național. Odată ce un spital a analizat, verificat și aprobat o orientare clinică, aceasta poate fi transferată și către alte spitale, pentru că toți știu că acea orientare clinică este validată.

 

Înainte de anul 2008, în Danemarca, fiecare spital își dezvolta propriile orientări clinice, în arii diferite, cu recomandări diferite. Astfel se consumau o multitudine de resurse.

 

Acum lucrurile s-au schimbat. De exemplu, primim apeluri de la pacienți care ne spun că ”în spitalul A au primit o recomandare, în B, alta, iar în C, o a treia. Cum este bine să facem? Care este recomandarea corectă?„

Mă aștept ca, din ce în ce mai mult, organizațiile care reprezintă pacienții să înceapă să folosească orientările clinice pentru a le spune pacienților la ce să se aștepte.

Îmi dau seama că în anumite locuri acest proces ar putea fi mai scump. Dar contează foarte mult și cum te uiți la cheltuieli. Poate că, pe durata internării, îngrijirea medicală e mai scumpă. Dar, dacă aceasta evită problemele ulterioare, atunci, în ansamblu, costurile sunt mai mici. Este eficient să te uiți la lunile și anii ce urmează, nu numai la săptămânile de internare, de exemplu.

Ce ne puteți spune despre pregătirea personalului medical? Poate ajuta această abordare a practicii bazată pe dovezi ca procesul educațional continuu să fie mai ușor? Mă ajută practica pe bază pe dovezi, mă ajută aceste orientări clinice să câștig ceva timp în zona pregătirii profesionale?

Aș spune că se poate câștiga mult timp în aria pregătirii profesionale, fiindcă nu mai ai de citit 15 articole. Poți, în schimb, să citești orientările clinice și ajungi la 5 pagini, în loc de 15 articole. Și, dacă ești interesat de mai multă informație, poți să te duci să consulți documentul de sinteza a dovezilor. Din punctul acesta de vedere, practica bazată pe dovezi poate salva timp.

Instruirile vor fi necesare și în continuare, dar va trebui să schimbăm concentrarea către aspectele cheie ale practicii clinice.

De cât timp dezvoltați și implementați aceste orientări clinice în Danemarca?

Am început în anul 2008. Primele orientări clinice au fost aprobate în vara anului 2009. Apoi, pentru un an, nu s-a mai întâmplat nimic. Calitatea acestora nu era cea mai bună, la început.

Fiindca noi am ales abordarea “de jos în sus”, calitatea s-a îmbunătățit imens în timp.

Ce vreau să spun este că,atunci când sunt elaborate orientări clinice, se poate opta pentru o abordare “de sus în jos” sau pentru una “de jos în sus.”

Dacă abordați metoda “de sus în jos”, atunci identificați zonele în care sunt necesare orientări clinice, pe care le înaintați către Clearing House, care alege, apoi, subiectele pentru orientările care vor fi redactate. Apoi, sunt constituite grupuri de experți relevanți și aceștia avizează orientările elaborate.

Daca optați pentru abordarea “de jos în sus”, atunci personalul medical identifică el însuși zona sau subiectul unde ar avea nevoie de orientări clinice, pe care le elaboreaza el însuși, cu ajutorul Clearing House-ului, și, pe care le înaintează, apoi, către Clearing House pentru validare.

Deși, atunci când am început, știam că foarte puțini asistenți medicali din Danemarca dețineau competențele necesare pentru a elabora orientări clinice, noi am ales abordarea “de jos în sus”. Intenția noastră a fost să creștem competențele academice din domeniul asistenței medicale bazată pe dovezi și să mărim și viteza de implementare a orientărilor clinice elaborate.

Pentru a ne îmbunătăți compețentele metodologice, și noi, ca și OAMGMAMR filiala București, ne-am afiliat la Institutul de Colaborare Joanna Briggs (JBC) de la Universitatea din Adelaide, Australia.

Am făcut-o pentru că Institutul Joanna Briggs (JBI) a elaborat timp de mulți ani metode de identificare și sintetizare a dovezilor din cercetare și se putea dovedi extrem de util în dezvoltarea centrului nostru. La fel ca și toate aceste colaborări europene.

În Danemarca am elaborat 42 orientări clinice, iar 36 sunt în curs de finalizare. Acest lucru a adus asistarea medicală pe bază de dovezi în centrul atenției.

În anul 2011, guvernul a alocat 12 milioane de euro pentru ca, timp de 4 ani, Consiliul Național al Sănătății să elaboreze 60 de orientări clinice. Noi suntem în grupul de lucru care va dezvolta viitoarele metode de lucru în Danemarca.

În ceea ce privește îmbunătățirea compețentelor, 95 de persoane au finalizat instruirea în elaborarea orientărilor clinice, iar 72 de persoane au beneficiat de pregătire în ceea ce privește analizele sistematice. 53 de persoane de nivelele master și superioar au trecut examenele de evaluare a orientărilor clinice.

Centrul de Orientări Clinice încearcă să umple golul dintre cercetare și practica clinică. Contribuim, astfel, la efortul de a adapta și reforma, dupa caz, sistemele noastre de sănătate, inclusiv funcțiile și sistemele noastre de sănătate publică.

_________________

Interviu realizat de Mirela Mustață, redactor eAsistent cu domnul Preben Ulrich Pedersen, Profesor Doctor, Danish Center for Clinical Guidelines – Clearinghouse, Department of Medicine and Technology, University of Alborg

 

Sursă de documentare suplimentară: Evidence-based medicine – an oral history – www.bmj.com/content/348/bmj.g371