Modele de Practici Bazate pe Dovezi. Instrumente cheie pentru activitatea clinică a asistenților medicali și moașelor

Timp de lectură: 13 minute

Practica bazată pe dovezi (Evidence-Based Practice[1], EBP) reprezintă o abordare conceptualizată de rezolvare a problemelor și de luare a deciziilor clinice în cadrul organizațiilor de asistență medicală.

EBP integrează cele mai bune și recente dovezi științifice disponibile, adaptate atât contextului clinic, cât și pacientului, inclusiv experiențelor anterioare ale acestuia, celor mai bune rezultate clinice obținute, culturii organizaționale, infrastructurii, resurselor disponibile, etc.

EBP ia în considerare influențele factorilor interni și externi asupra practicii clinice și încurajează gândirea critică în aplicarea judicioasă a dovezilor în scopul: (a) furnizării de îngrijiri centrate și individualizate, (b) îndeplinirii obiectivului de sănătate globală la nivelul comunității și (c) dezvoltării sustenabile a sistemului de sănătate [1].

În acest context, cele mai bune și recente dovezi de practică clinică au un rol esențial în activitatea profesională a asistenților medicali și moașelor, având un impact semnificativ asupra deciziilor clinice, contribuind, astfel, la îmbunătățirea calității îngrijirilor de sănătate. Dincolo de așteptările privind practica profesională, EBP oferă o oportunitate importantă pentru profesioniștii din domeniul sănătății (asistenți medicali, moașe, medici, farmaciști, biologi, etc.) de a îmbunătăți cultura organizațională, de a standardiza practicile de asistență medicală și de a adăuga valoare experienței și satisfacției pacientului.

Cea mai mare provocare a furnizorilor de servicii medicale este de a implementa cele mai bune practici bazate pe dovezi în mod eficace, eficient și sustenabil. În acest scop, cercetătorii internaționali au dezvoltat mai multe modele de implementarea a EBP. Aceste modele pot ghida organizarea sistematică a proiectelor de implementare, inclusiv identificarea problemei, optimizarea timpului, alocarea resurselor, asigurarea infrastructurii necesare, implicarea agenților de schimbare, identificarea barierelor și a facilitatorilor.

Din cele 159 de modele de EBP, vom prezenta următoarele șapte cele mai cunoscute și utilizate modele:

  1. Modelul Iowa [2,3] – se concentrează pe întregul sistem de asistență medicală (pacient, profesioniști din domeniul sănătății, resurse, infrastructură) pentru a implementa și ghida deciziile de practici bazate pe cele mai bune cercetări și recente dovezi disponibile. Modelul ia în considerare următoarele domenii ca fiind esențiale în schimbarea atitudinilor și comportamentelor, pentru a sprijini schimbarea practicii: angajament, agenți de schimbare, sprijin pentru decizii și strategii de adaptare la schimbare.
  2. Modelul Stetler [4,5] – permite clinicienilor să evalueze modul în care rezultatele cercetării și alte dovezi credibile sunt implementate în practica clinică. Modelul promovează utilizarea dovezilor care să genereze schimbări conform principiului de îngrijire centrată pe pacient.
  3. Modelul Ottawa de utilizare a cercetării [6,7] – este un model interactiv care descrie cercetarea ca pe un proces dinamic de decizii interconectate și acțiuni ale părților interesate. Modelul este compus din trei etape: (1) evaluarea barierelor și adaptatorilor, (2) monitorizarea intervenției și a gradului de utilizare și (3) evaluarea rezultatelor.
  4. Modelul Johns Hopkins de Practică Bazată pe dovezi în îngrijirile de sănătate [8] – aplică o abordare sistematică de rezolvare a problemelor și de luare a deciziilor clinice. Modelul este conceput pentru a satisface nevoile de EBP ale asistenților medicali și moașelor, folosind un proces în trei etape: (1) formularea întrebării de cercetare (2) identificarea dovezilor și (3) traducerea dovezilor în practica clinică.
  5. Cadrul procesului de la cunoștințe la acțiune (Knowledge-to-Action, KTA) [7] – este un model de dezvoltare și integrare a cunoștințelor în implementarea EBP.
  6. Cadrul de promovare a acțiunii privind implementarea cercetării în serviciile de sănătate (Promoting Action on Research Implementation in Health Services (PARiHS) Framework) [9] – oferă o metodă de implementare a cercetării în practică prin explorarea interacțiunilor dintre următoarele trei elemente cheie: (1) dovezi, (2) context și (3) facilitare.
  7. Modelul JBI de Asistență medicală bazată pe dovezi [10,11,12] – promovează luarea deciziilor clinice ținând cont de fezabilitatea, oportunitatea, semnificația și eficacitatea practicilor de asistență medicală. Acest proces poate fi informat de cele mai bune dovezi disponibile, contextul în care se acordă îngrijirea, pacientul individual, raționamentul clinic și expertiza profesională a profesioniștilor din domeniul sănătății [13]. Înainte de implementarea unei intervenții bazate pe dovezi, este necesar să se elaboreze un plan detaliat care să ia în considerare principiile culturii organizaționale, capacității, comunicării și colaborării. În acest plan de implementare, o componentă esențială este reprezentată de modalitatea de monitorizare și evaluare a implementării, precum și de asigurarea sustenabilității schimbărilor aduse în practica de asistență medicală.

În tabelul următor, sunt prezentate principalele caracteristicile și pașii, respectiv etapele celor șapte modele menționate anterior.

Model de EBP Caracteristici importante ale modelelor de EBP Pași sau Etape în implementarea EBP
Modelul Iowa, 2001, revizuit și validat în 2017 – Recomandat pentru a fi utilizat la nivel de sistem organizațional
– Utilizează o abordare pragmatică de rezolvare a problemelor pentru implementarea EBP
– Punctele de decizie și buclele de feedback sunt clar identificate în cadrul modelului
– Subliniază necesitatea unui proiect pilot înainte de a iniția un proiect extins la nivelul întregului sistem
– Proiectat pentru colaborarea interprofesională
– Domenii cruciale pentru schimbarea atitudinilor și comportamentelor pentru a sprijini schimbarea practicii: angajament, agenți de schimbare, sprijin pentru decizii și adaptarea la schimbare.
1. Identificați fie un factor declanșator concentrat pe problemă, fie un factor declanșator concentrat pe cunoaștere, care să genereze necesitatea unei schimbări de practică.
2. Stabiliți dacă factorul declanșator este o prioritate a organizației.
3. Reflectați la subiectul de interes în cadrul echipei și includeți toate părțile interesate. Echipa va căuta, evalua și sintetiza literatura științifică de interes.
4. Evaluați disponibilitatea, nivelul și calitatea dovezilor.
5. Efectuați un studiu pilot pentru schimbarea practicii, dacă sunt disponibile dovezi de încredere.
6. Evaluați nivelul de succes al studiului pilot. Dacă are succes, implementați modificarea recomandată în practică la nivelul întregii organizații.
Modelul Stetler, 1976, actualizat 2001 – Conceput pentru a încuraja gândirea critică cu privire la integrarea rezultatelor cercetării.
– Promovează utilizarea celor mai bune dovezi ca practică continuă.
– Contribuie la reducerea erorilor în activitatea critică de luare a deciziilor
– Permite clasificarea dovezilor ca fiind externe (de exemplu, cercetare) sau interne (de exemplu, date privind rezultatele organizației)
– Subliniază utilizarea individuală (un singur practician), dar poate include grupuri de practicieni sau alte părți interesate.
1. Etapa de pregătire a implementării: Identificați o nevoie prioritară. Identificați scopul proiectului EBP, contextul în care va avea loc proiectul și sursele relevante de dovezi.
2. Etapa de validare a dovezilor: Evaluați sursele de dovezi pentru nivelul și calitatea lor generală.
3. Etapa de evaluare comparativă/luare a deciziilor: Constatările dovezilor sunt sintetizate în mod logic și sunt evaluate asemănările și diferențele dintre sursele de dovezi. Determinați dacă aplicarea în practică este adecvată și fezabilă.
4. Etapa de traducere/implementare: Dezvoltați „modele de lucru” pentru implementarea sintezei de dovezi. Identificați implicațiile practice care justifică implementarea schimbării.
5. Etapa de evaluare a implementării: Identificați rezultatele așteptate ale proiectului și determinați dacă obiectivele EBP au fost atinse cu succes.
Modelul Ottawa, 2004 – Pacienții sunt esențiali în procesul de implementare, iar îmbunătățirea rezultatelor lor în materie de sănătate este obiectivul principal.
– Modelul se concentrează pe mediul clinic în care are loc implementarea (departament/secție), și nu pe întreaga organizație medicală.
– Scopul conceptual al modelului este de a evalua, monitoriza și evalua.
Etapa I. Evaluați barierele și adoptatorii:
1. Inovație bazată pe dovezi – identificați clar care este inovația și ce va implica implementarea.
2. Potențiali adoptatori – Identificați potențialii adoptatori și caracteristicile care ar putea influența adoptarea inovației.
3. Mediul de practică: Identificați liderii, formali și informali, care pot inspira schimbarea. Evaluați mediul pentru alocarea resurselor necesare.

Etapa II. Monitorizarea intervenției și a gradului de utilizare:
1. Implementarea strategiilor de implementare a intervenției: Selectați strategiile adecvate pentru a crește gradul de conștientizare a implementării și pentru a oferi educația și formarea profesională necesară pentru realizarea implementării.
2. Adoptarea inovației: Determinați gradul de adoptare a implementării.

III. Evaluați rezultatele:
1. Evaluați impactul inovației asupra pacienților, clinicienilor, părților interesate și organizației medicale.

Modelul Johns Hopkins, 2006 a. Subliniază utilizarea dovezilor în cadrul echipei de asistenți medicali / moașe
b. Set de instrumente bine dezvoltat care oferă asistenților medicali și moașelor:
– ghid pentru elaborarea întrebărilor
– scală de evaluare a dovezilor
ghid de evaluare a dovezilor
1. Formularea întrebării de cercetare – Folosind o abordare în echipă, se identifică întrebarea EBP.
2. Identificarea dovezilor – Echipa caută, sintetizează, evaluează puterea dovezilor, descrie calitatea dovezilor și face o recomandare de practică cu privire la credibilitatea dovezilor.
3. Traducerea dovezilor în practica clinică – În această etapă, se determină fezabilitatea implementării, se creează un plan de acțiune, se implementează și se evaluează schimbarea. Rezultatele implementării sunt prezentate întregii organizații de asistență medicală și comunității de asistenți medicali și moașe la nivel global.
Cadrul procesului de la cunoștințe la acțiune (Knowledge-to-Action), 2006 – Este util atât la nivel micro (indivizi), cât și macro (echipe și organizații de asistență medicală)
– Se bazează pe teoria acțiunii planificate, adică, modelul poate fi adaptabil la o varietate de situații
– Conduce procesul cunoașterii spre acțiuni planificabile și gestionabile.
1. Identificați problemele care trebuie abordate și începeți să căutați dovezi și cercetări despre problema identificată.
2. Adaptați utilizarea cunoștințelor la contextul local.
3. Identificați barierele în calea utilizării cunoștințelor.
4. Selectați, adaptați și implementați intervențiile.
5. Monitorizați utilizarea cunoștințelor implantate.
6. Evaluați rezultatele legate de utilizarea cunoștințelor.
7. Susțineți utilizarea corespunzătoare a cunoștințelor.
Promoting Action on Research Implementation in Health Services (PARiHS) Framework, 2004 – Folosește în mod explicit facilitarea ca factor care influențează integrarea rezultatelor cercetării în practică
– Nu se referă la generarea de noi cunoștințe
– Se pune accentul pe unități, secții sau departamente, mai mult decât pe întreaga organizație
– Utilizează surse de dovezi din cercetare și surse de dovezi din experiența clinică
1. Dovezi: Căutați și identificați cele mai bune dovezi disponibile din următoarele surse: cercetare, experiența clinică, valorile și preferințele pacienților, statistică și informații deținute de organizație.
2. Context: Considerați mediul local în care se va produce schimbarea practicii. Adoptarea schimbării practicii depinde de caracteristicile contextuale, cum ar fi cultura organizațională și nivelul de acceptare, angajamentul managementului și evaluarea rezultatelor dorite.
3. Facilitare: Participanții organizaționali își folosesc cunoștințele și abilitățile pentru a promova implementarea schimbării în practică.
Modelul JBI, 2005, actualizat 2016 – Promovează luarea deciziilor clinice ținând cont de fezabilitatea, oportunitatea, semnificația și eficacitatea practicilor de asistență medicală
– Abordarea implementării se bazează pe procesul de audit, feedback și re-audit și o abordare structurată pentru identificarea și gestionarea barierelor în calea schimbării.
– Modelul JBI are capacitatea de a integra oricare dintre teoriile, conceptele sau modelele de EBP. În acest mod, cercetătorul nu este pus in situația de a alege unul dintre aceste multe modele, având chiar posibilitatea de a utiliza o abordare comprehensivă și sistematică a implementării practicilor bazate pe dovezi.
1. Asigurarea sănătății globale include: impact sustenabil, angajament și nevoia de cunoaștere
2. Generarea dovezilor include: cercetare, expertiză și discurs
3. Sinteza dovezilor include: revizuiri sistematice, rezumate de dovezi și recomandări de practici bazate pe dovezi
4. Transferul dovezilor include: programe educaționale, integrare în sistem și diseminare activă
5. Implementarea dovezilor include: analiza contextului, facilitarea schimbării și evaluarea procesului și a rezultatului.

Important de reținut este faptul că, indiferent de modelul utilizat, procesul de implementare a EBP are la bază următoarele caracteristici cheie:

1. Asistența medicală este atât o știință, cât și o profesie vocațională.

2. Cunoștințele, competențele și atitudinile sunt importante pentru practica profesională a asistenților medicali și moașelor și există limite ale cunoștințelor, competențelor și atitudinilor care pot limita furnizarea îngrijirilor de sănătate în condiții de siguranță și la un nivel optim de calitate. Este necesar să se identifice și să fie îmbunătățite aceste limite.

3. Nu toate dovezile sunt dezvoltate în mod egal, de aceea este necesar să se utilizeze cele mai bune, credibile și recente dovezi disponibile.

4. Practica bazată pe dovezi contribuie la îmbunătățirea rezultatelor de sănătate prin furnizarea de servicii de calitate și siguranță.

În concluzie, principalele avantaje ale utilizării practicilor bazate pe dovezi sunt:

  1. Sprijină și informează luarea deciziilor clinice, administrative și educaționale.
  2. Identifică și susține de-implementarea practicilor inadecvate / dăunătoare.
  3. Corelează cercetarea cu experiența organizațională (inclusiv indicatorii de calitate și indicatorii financiari), expertiza clinică, opinia experților și preferințele pacienților.
  4. Asigură eficacitatea (capacitatea de a atinge un rezultat dorit), eficiența (atingerea unui rezultat dorit cu un minim de cheltuieli, timp și efort) și sustenabilitatea schimbării (capacitatea de a menține în timp schimbarea prin implicarea actorilor cheie încă de la ințierea proiectului de implementare).
  5. Contribuie la asigurarea calității și siguranței serviciilor medicale.
  6. Contribuie la dezvoltarea profesioniștilor din domeniul sănătății prin îmbunătățirea nivelului de cunoștințe, atitudinilor și asigurarea mixului de competențe necesar activităților clinice.

Mariana Zazu – Specialist în Dezvoltare Organizațională; Director adjunct al Centrului Român de Cercetare în Îngrijiri de Sănătate: Un Centru de excelență JBI

Surse de documentare:

[1] Newhouse, R. P., Dearholt, S., Poe, S., Pugh, L. C., White, K. (2005). Evidence based practice: A practical approach to implementation. Journal of Nursing Administration, 35(1), 35-40.

[2] Titler, M. G., Kleiber, C., Steelman, V. J., Rakel, B. A., Budreau, G., Everett, L. Q., … Goode, C. J. (2001). The Iowa model of evidence-based practice to promote quality care. Critical Care Nursing Clinics of North America, 13(4), 497–509.

[3] Iowa Model Collaborative, Buckwalter KC, Cullen L, Hanrahan K, Kleiber C, McCarthy AM, Rakel B, Steelman V, Tripp‐Reimer T, Tucker S, Authored on behalf of the Iowa Model Collaborative. Iowa model of evidence‐based practice: Revisions and validation. Worldviews on Evidence‐Based Nursing. 2017 Jun;14(3):175-82.

[4] Ciliska D., DiCenso, A., Melynk, B. M., Fineout-Overholt, E., Stettler, C. B., Cullent, L., … Dang, D. (2011) Models to guide implementation of evidence-based practice. In B. M. Melnyk & E. Finout-Overholt (Eds.), Evidence-based practice in nursing and healthcare: A guide to best practice (2nd ed., pp. 241–275). Philadelphia, PA: Wolters-Kluwer.

[5] Stetler, C. B. (2001). Updating the Stetler Model of research utilization to facilitate evidence-based practice. Nursing Outlook. 49, 272–279.

[6] Graham, I. D., Logan, J. (2004). Innovations in knowledge transfer and continuity of care. Canadian Journal of Nursing Research, 36(2), 89–103.

[7] Graham, I. D., Logan, J., Harrison, M., Straus, S., Tetroe, J., Caswell, W., & Robinson, N. (2006). Lost in knowledge translation: Time for a map?. Journal of Continuing Education in the Health Professions, 26(1), 13–24. doi:10.1002/chp.47

[8] Newhouse, R. P., Dearholt, S. L., Poe, S. S., Pugh, L. C., & White, K. M. (2007). Johns Hopkins nursing: Evidence-based practice model and guidelines. Indianapolis, IN: Sigma Theta Tau International.

[9] Rycroft-Malone, J. (2004). The PARIHS framework: A framework for guiding the implementation of evidence-based practice. Journal of Nursing Care Quality, 19(4), 297–304.

[10] Pearson A, Jordan Z, Munn Z. Translational science and evidence-based healthcare: a clarification and reconceptualization of how knowledge is generated and used in healthcare. Nurs Res Pract. 2012;2012:792519.

[11] Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI model of evidence‐based healthcare. Int J Evid Based Healthc. 2005;3(8):207-15.

[12] Jordan Z, Lockwood C, Munn Z, Aromataris E. The updated Joanna Briggs Institute Model of Evidence-based Healthcare. Int J Evid Based Healthc. 2019;17(1):58-71.

[13] World Health Organization. Facilitating evidence-based practice in nursing and midwifery in the WHO European Region. World Health Organization. Regional Office for Europe; 2017.


[1] What is Evidence-Based Practice? (utah.edu)

Share This Post