Cum a evoluat de-a lungul timpului abordarea medicală a tulburării de deficit de atenție

Timp aproximativ de lectură: 7 minute

Tulburarea de deficit de atenție este o tulburare comună de neuro-dezvoltare care este diagnosticată cel mai frecvent la copii. Trăsăturile caracteristice ale copiilor și adolescenților cu tulburare de deficit de atenție sunt în principal neatenția și impulsivitatea.

Modul în care tulburarea de deficit de atenție este diagnosticată s-a schimbat semnificativ de-a lungul timpului, dar această tulburare este cunoscută și descrisă de mai mulți medici în ultimii 200 de ani.

Aceștia au făcut descrieri ale simptomelor care sunt acum ferm legate de tulburarea de deficit de atenție. Astfel, simptomele acestei tulburări au fost descrise pentru prima dată în 1798 de medicul scoțian Sir Alexander Crichton ca fiind „incapacitatea de a se ocupa cu un grad necesar de consecvență, de un singur lucru„.

În 1844, medicul german Heinrich Hoffmann a creat câteva povești ilustrate pentru copii, inclusiv „Fidgety Phil” („Zappelphilipp”), care este în prezent o alegorie populară pentru copiii cu această tulburare. Hoffmann a studiat medicina la Heidelberg, Halle și Paris, iar în 1835 a devenit medic generalist și obstetrician în Frankfurt/Main. În 1851, a fost angajat la spitalul psihiatric din Frankfurt („Anstalt für Irre und Epileptische”) și a devenit un psihiatru de succes. Hoffmann a respins opinia comună a epocii sale potrivit căreia pacienții psihiatrici erau obsedați sau criminali. El a considerat mai degrabă tulburările mintale drept probleme medicale. În 1861, el a fondat un spital nou și foarte avansat în Frankfurt. A condus această instituție până la pensionarea sa în 1888 și a fost recunoscut pentru eforturile sale revoluționare de îmbunătățire a condițiilor pacienților psihiatrici.

În 1902, pediatrul britanic Sir George Frederic Still a descris „un defect anormal de control moral la copii”. El a constatat că unii copii afectați nu își puteau controla comportamentul așa cum ar fi făcut-o un copil tipic, dar erau totuși inteligenți. Apoi, în 1937, Charles Bradley, directorul medical al Emma Pendleton Bradley Home, numit astăzi Bradley Hospital, în East Providence, Rhode Island, SUA, a raportat un efect pozitiv al medicației stimulante la copiii cu diverse tulburări de comportament. În afară de copiii cu tulburări neurologice certe sau cu efecte reziduale ale encefalitei, existau copii spitalizați cu „probleme emoționale” și dificultăți majore de învățare și comportament. Unii dintre aceștia ar fi primit, în zilele noastre, diagnosticul de tulburare de deficit de atenție. Descoperirea lui Bradley privind îmbunătățirea prin stimulente a comportamentului copiilor s-a bazat pe o constatare întâmplătoare făcută în timpul examinărilor sale neurologice.

Bradley efectua pneumoencefalograme pentru a examina anomaliile structurale ale creierului. Acest lucru provoca, de obicei, dureri de cap severe, din cauza unei pierderi semnificative de lichid spinal. Bradley a încercat să trateze durerile de cap prin stimularea plexului coroid cu benzedrină, care era „cel mai puternic stimulent disponibil la acea vreme„. Cu toate acestea, benzedrina a avut un efect neglijabil asupra durerilor de cap, dar a provocat o îmbunătățire izbitoare a comportamentului și a performanței școlare la unii dintre copii. Bradley a început ulterior un studiu sistematic pe 30 de copii din spitalul său și a observat modificări remarcabile ale comportamentului, care au dus la îmbunătățirea remarcabilă a performanțelor școlare a aproximativ jumătate dintre acei copii. În plus, a fost observată o anumită scădere a activității motorii la acești copii care, de asemenea, au devenit mai supuși emoțional, fără a-și pierde, totuși, interesul pentru mediul înconjurător, un efect relativ surprinzător pentru un medicament stimulent. Observațiile lui Bradley privind efectele stimulentelor la copiii hiperactivi au fost revoluționare și sunt considerate descoperiri importante în tratamentul psihiatric.

Asociația Americană de Psihiatrie (APA) a publicat primul manual de diagnostice pentru tulburările mintale, numit „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)”, în 1952. Acest manual enumeră toate tulburările psihice recunoscute. De asemenea, el include cauzele cunoscute, factorii de risc și tratamentele pentru fiecare afecțiune. Medicii folosesc și astăzi o versiune actualizată. APA nu a recunoscut tulburarea de deficit de atenție în această primă ediție. Un al doilea DSM a fost publicat în 1968, care a inclus, pentru prima dată, această tulburare, dar a asociat-o cu hiperactivitatea.

Un moment important al istoriei tratamentului tulburării de deficit de atenție a fost aprobarea în 1955 de către Food and Drugs Administration din SUA, a unui medicament – metilfenidatul (Ritalin). Acesta a devenit mai popular ca tratament pe măsură ce tulburarea a devenit mai bine înțeleasă și a crescut numărul cazurilor diagnosticate. Medicamentul este utilizat și astăzi pentru tratamentul tulburării de deficit de atenție.

APA a publicat o a treia ediție a DSM (DSM-III) în 1980, iar în 1987 au publicat o ediție revizuită a DSM-III. În acel moment, APA a schimbat numele în tulburare de deficit de atenție, deoarece oamenii de știință din America de Nord credeau deja că hiperactivitatea nu e un simptom comun al tulburării. Astfel, în 1972, într-o lucrare adresată Asociației Canadiene de Psihologie, Dr. Douglas a susținut că deficitele de atenție susținută și de control al impulsurilor sunt caracteristici mai semnificative ale tulburării decât hiperactivitatea. În această privință, DSM-III s-a îndepărtat de „Clasificarea internațională a bolilor (ICD-9)” a Organizației Mondiale a Sănătății, care a continuat să se concentreze pe hiperactivitate ca indicator al tulburării.

La nivel mondial, dar mai ales în SUA, cazurile de tulburare de deficit de atenție au început să crească semnificativ în anii 1990. Pot exista câțiva factori potențiali în spatele creșterii numărului de diagnostice:

Medicii au putut diagnostica tulburarea mai ușor.
Mai mulți părinți erau conștienți de această tulburare și raportau specialiștilor simptomele copiilor lor.
Mai mulți copii dezvoltau, de fapt, această tulburare.

Pe măsură ce numărul cazurilor a crescut, au devenit disponibile din ce în ce mai multe medicamente pentru tratarea tulburării. De asemenea, medicamentele au devenit mai eficiente în această privință. Multe au beneficii cu acțiune prelungită pentru persoanele care au nevoie de ameliorarea simptomelor pentru perioade mai lungi.

Studii recente din Suedia au constatat că medicamentele sunt asociate cu șanse mai mici de șomaj pe termen lung la persoanele diagnosticate, precum și cu mai puține decese cauzate de accidente.

Psihostimulantele, cele mai frecvent prescrise pentru tratarea tulburării de deficit de atenție, ajută la focalizare și concentrare și acționează imediat. Eficacitatea lor, spun experții, are probabil legătură cu faptul că acționează asupra receptorilor de dopamină și norepinefrină, care se găsesc peste tot în creier. Cu alte cuvinte, medicamentele stimulează multe din gama largă de sisteme cerebrale implicate în simptomele tulburării. Pentru persoanele cu simptome severe, aceste medicamente le pot schimba viața.

Stimulantele eliberate pe bază de rețetă sunt medicamente care ajută la schimbarea modului în care funcționează creierul prin creșterea comunicării între neuroni. Acestea sunt cel mai adesea prescrise pentru a trata tulburarea de deficit de atenție, dar sunt utilizate și pentru afecțiuni precum narcolepsia. Uneori, acestea sunt utilizate și pentru depresia rezistentă la tratament sau catatonie, un sindrom care poate determina un pacient să se miște în moduri neobișnuite, să devină imobil sau să nu mai vorbească. Medicamentele acționează prin amplificarea activității neurotransmițătorilor dopamină și norepinefrină în celulele nervoase ale creierului. Dopamina joacă un rol în crearea dorinței pentru ceva și a motivației de a obține acel ceva, în timp ce norepinefrina poate crește vigilența și face mai ușoară concentrarea. Nu toți cei care au fost diagnosticați cu tulburarea de deficit de atenție iau stimulente. Există și medicamente nestimulante pentru tratamentul tulburării, iar unele persoane nu au nevoie de niciun fel de medicație.

Utilizarea stimulentelor eliberate pe bază de prescripție medicală a crescut din 2012, în special în rândul adulților, și a crescut brusc în ultimii ani în rândul femeilor, precum și al pacienților cu vârste cuprinse între 20 și 39 de ani. În 2023, aproximativ 6% dintre adulți aveau un diagnostic actual de A.D.H.D. și aproximativ o treime dintre acești pacienți au raportat că iau medicamente stimulente eliberate pe bază de prescripție medicală, potrivit unei analize a Centrului pentru Controlul Îmbolnăvirilor din SUA. În general, se estimează că aproximativ 5% dintre copiii din SUA primesc în prezent medicamente pentru tulburarea de deficit de atenție.

Dar beneficiile medicamentației trebuie să fie cântărite cu atenție în raport cu riscurile. La copii, astfel de medicamente pot afecta creșterea fizică și, astfel, trebuie rezervate pentru cazurile severe. Efectele secundare la adulți includ riscul crescut de psihoză și probleme cardiace și pot agrava problemele de sănătate mintală.

În paralel cu progresele înregistrate în ultimii ani în tratamentul tulburării de deficit de atenție, pentru un număr tot mai mare de experți, evoluția înțelegerii științifice a acestei tulburări îi determină să se întrebe dacă aceasta ar trebui considerată de fapt o tulburare. În schimb, spun ei, această tulburare poate reprezenta pur și simplu un alt punct pe spectrul neurodiversității: gama de moduri diferite de gândire și comportament care sunt considerate normale. Ei atrag atenția asupra altor intervenții non-farmaceutice care s-au dovedit a face o diferență pentru persoanele cu simptome, de la crearea unui mediu de susținere care să le valorifice punctele forte până la oferirea de instrumente care să le ajute să facă față provocărilor vieții de zi cu zi.

De exemplu, cercetătorii au arătat că schimbările în mediul unei persoane pot avea beneficii dramatice. Copiii se descurcă mai bine în viață dacă părinții și profesorii le oferă un mediu cald, de susținere, cu structură și recompense pentru realizările academice și comportamentale.

Pentru mulți adulți, simptomele „dispar” atunci când au locuri de muncă și relații care le pun în valoare punctele forte, spune Stephen Hinshaw, psiholog la Universitatea din California, Berkeley, SUA. Într-o lucrare publicată la 16 octombrie, Dr. Hinshaw și colegii săi raportează că 64% din cei aproape 500 de copii cu această tulburare au avut simptome care au fluctuat de-a lungul celor 16 ani în care au fost urmăriți, inclusiv perioade în care nu îndeplineau criteriile de diagnostic pentru această afecțiune.

Se pot obține rezultate mult mai bune dacă școlile și locurile de muncă sunt reproiectate pentru a se adapta celor care prezintă simptome de tullburare de deficit de atenție, spune Nancy Doyle de la Universitatea Birkbeck, în loc să se aștepte ca aceste persoane să se adapteze la mediul lor. În școli, închiderea ușilor și a ferestrelor claselor reduce zgomotul care distrage atenția; organizarea lecțiilor astfel încât să includă statul în picioare și mișcarea ajută copiii cărora le este greu să stea nemișcați o perioadă întreagă. Dr. Doyle, care consiliază angajatorii cu privire la modul de adaptare la neurodiversitate, a constatat că lucrurile pe care angajații cu tullburare de deficit de atenție și alte afecțiuni neurodiverse le consideră cele mai utile sunt cele care nu implică costuri suplimentare – cum ar fi flexibilitatea de a lucra de acasă sau de a alege orele din zi pe care să le petreacă la birou.

În ultimii 20 de ani, clinicienii au recunoscut din ce în ce mai mult că simptomele tulburării de deficit de atenție, care încep în copilărie, pot persista până la vârsta adultă și că anumite grupuri – cum ar fi femeile – sunt mai susceptibile de a fi subdiagnosticate la începutul vieții. Acum, odată cu creșterea telemedicinei, creșterea gradului de conștientizare a tulburării și schimbarea atitudinii cu privire la tratamentul sănătății mintale, numărul de cazuri de diagnosticare cu tulburare de deficit de atenție este în creștere în rândul americanilor în vârstă, la fel ca în cazul copiilor.

Astfel, în SUA, unul din nouă copii cu vârsta cuprinsă între 3 și 17 ani a fost diagnosticat cu această tulburare, de două până la trei ori mai mult decât în alte țări occidentale. Cel mai probabil, există o supradiagnosticare în America deoarece diagnosticul este pus de un pediatru sau de un medic de familie în urma unei vizite la cabinet de doar 15 minute. Norma în Europa este o evaluare de câteva ore de către un psihiatru deoarece o evaluare completă care respectă orientările psihiatrice presupune teste cognitive ale copilului, interviuri detaliate cu părinții și profesorii și chiar observarea copilului în clasă.

Viziunea binară a tulburării de deficit de atenție, prin care fie ai, fie nu ai aceasta condiție, nu mai este susținută de știință. Caracteristicile care stau la baza diagnosticului – probleme de atenție, impulsivitate, dificultăți de organizare a vieții de zi cu zi – acoperă un spectru larg de severitate, la fel ca trăsăturile umane obișnuite. Pentru majoritatea persoanelor cu tulburare de deficit de atenție, simptomele sunt suficient de ușoare pentru a dispărea atunci când mediul înconjurător le pune în valoare punctele forte.

Pe măsură ce explorăm progresele revoluționare în îngrijirea și tratamentul acestei tulburări în următorii ani, trei domenii de cercetare sunt deosebit de interesante. Acestea implică noi intervenții farmacologice; studii privind legătura dintre intestin și creier și impactul microbiomului intestinal asupra funcționării creierului; și o mai bună înțelegere a variantelor specifice ale tulburării care rezultă din diferite combinații de influențe între gene și mediu, care au potențialul de a putea debloca intervențiile personalizate.

Cercetările recente sugerează o relație semnificativă dintre microbiomul intestinal – o comunitate diversă de microorganisme care trăiesc în tractul digestiv – și comportament și emoții. Intestinul și creierul comunică prin intermediul axei intestin-creier, permițând microbiotei intestinale să influențeze funcția creierului și viceversa.

Mai multe studii au arătat că anomaliile microbiomului intestinal pot afecta starea de spirit, anxietatea și nivelurile de stres. Anumite bacterii intestinale pot chiar produce neurotransmițători precum serotonina, care joacă un rol crucial în reglarea emoțiilor. Alte bacterii intestinale pot produce toxine, molecule inflamatorii și alți metaboliți care pot traversa bariera hematoencefalică pentru a afecta negativ sănătatea creierului și funcția cognitivă.

Psihostimulantele, care sunt acum utilizate pe scară largă în tratamentul tulburării de deficit de atenție nu sunt eficiente pentru toată lumea – aproximativ 30% dintre pacienți pot să nu aibă un răspuns satisfăcător. Ca urmare, cercetătorii explorează din ce în ce mai mult beneficiile combinării tratamentului psihostimulant cu alți compuși chimici.

Experții consideră tulburarea de deficit de atenție ca fiind ereditară, însă influențele mediului sunt extrem de importante pentru a determina dacă, când și cum un set de gene se va manifesta în simptomele acestei tulburări. Mediul poate determina dacă o anumită boală sau afecțiune se manifestă.

Acest domeniu de cercetare – modul în care anumite gene sunt exprimate diferențiat din cauza diferențelor de mediu – se află la început, însă are un potențial deosebit. Din cauza numărului probabil extrem de mare și a complexității interacțiunilor gene-mediu care ar putea afecta momentul, severitatea și persistența tulburării, replicările multiple în cadrul unor cercetări viitoare vor fi esențiale pentru a stabili aceste aspecte și pentru a pune la dispoziția persoanelor afectate de instrumente eficace care să le îmbunătățească semnificativ calitatea vieții.

Mirela Mustață, redactor executiv

Surse de documentare:

Cum a evoluat de-a lungul timpului abordarea medicală a tulburării de deficit de atenție

Timp aproximativ de lectură: 7 minute

Arhive

Recomandări

Link-uri utile