Lucrare prezentata la Simpozionul National de Boli Inflamatorii Cronice Intestinale, Brasov, 2011
IMPORTANTA PARTICIPARII NURSEI IN DIAGNOSTICAREA PACIENTULUI CU RECTOCOLITA ULCERO – HEMORAGICA
AUTOR: ROMAN DANIELA
CO-AUTOR: VIERU DANIELA
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA ELIAS – BUCURESTI
CLINICA DE GASTROENTEROLOGIE, HEPATOLOGIE SI ENDOSCOPIE DIGESTIVA
Rectocolita ulcero-hemoragica (RCUH) este o boala inflamatorie idiopatica, imun-mediata, localizata exclusiv colonic, cu evolutie cronica sau recurenta. Inflamatia intestinala debuteaza, de regula la nivelul rectului, extinzandu-se progresiv catre valva ileo-cecala. Procesul inflamator intereseaza strict mucoasa, iar leziunile sunt continue, fara arii de mucoasa indemna intre leziuni.
Epidemiologie
Prevalenta: 10-100/100.000 locuitori
Ampla variabilitate geografica; frecventa mare N-V Europei, America de Nord, mai mica in S-E Europei, Asia. Studiul tendintelor temporale arata ca incidenta este stabila, dar cu tendinta de crestere in ariile cu frecventa mica sus mentionate.
Distributie pe sexe relativ egala, desi in ariile cu frecventa mare se remarca o incidenta mai mare la sexul feminin.
Culegerea datelor este primul pas, interesandu-ne in principal:
– varsta ( prezinta 2 varfuri de incidienta: 20-30 si 40-50 ani);- factori rasiali si etnici (RCUH este de 2-3 ori mai frecventa la albi fata de afro-americani si de 3-8 ori la evrei fata de neevrei, evreii de origine est-europeana si americana fiind mai frecvent afectati decat cei de origine orientala);- interventia unor factori initiatori ai inflamatiei intestinale:
– factori dietetici: alimentatia redusa la san, consumul de dulciuri rafinate,dieta saraca in fructe si legume crude, prelucrare termica excesiva
– contraceptive orale, AINS incidenta de 2 ori mai mare printre nefumatori.
– agregarea familiala este un factor recunoscut.
Etiopatogenie
Etiologia nu este cunoscuta.
Afectiunea se asociaza cu modificari complexe care intereseaza factori:
– imunologici (afectarea barierei intestinale prin alterarea raspunsului imun mucosal);
– genetici (istoric familial pozitiv, asociere de haplotipuri HLA DR2, DRB!, gene de susceptibilitate);
– de mediu (nivel economic ridicat, agenti microbieni – M paratuberculosis, Vs rujeolos, medicamente – AINS, contraceptive, dieta, stress).
Manifestarile clinice se coreleaza cu extensia si severitatea bolii.
Manifestari clinice caracteristice:
– Diareea – scaune de volum redus, numeroase (4-20/zi), diurne si nocturne; in proctite si proctosigmoidite diareea poate lipsi sau poate fi inlocuita de constipatie, ca urmare a spasmului rectal
– Hemoragia digestiva inferioara – caracter variabil in raport cu localizarea si severitatea bolii: sange rosu, proaspat, pe suprafata scaunului sau separat de emisia fecala in proctite si proctosigmoidite; sange partial digerat amestecat cu fecalele in formele extinse; sange amestecat cu puroi si fecale in formele severe si extinse
– Exudat muco-purulent
– Tenesme rectale, senzatie de defecatie imperioasa, proctalgii
– Dureri abdominale – caracter de crampa, localizata cel mai frecvent in cadranul stang inferior, accentuata de mese si defecatie.
Manifestari sistemice se intalnesc in formele severe:
– Febra;
– Paloare;
– Deshidratare;
– Scadere ponderala;
– Astenie;
– Adinamie.
Manifestari extraintestinale:
– Artrite;
– Uveite;
– Pioderma gangrenosum.
Forme clinice:
In raport cu severitatea bolii deosebim forme:
Blande – diaree blanda (4sc/zi), cu prezenta inconstanta de sange, Hb>9 g/dl, VSH<30 mm/h
Moderate – 4-6 sc/zi, prezenta sangelui in materiile fecale, Hb 7,5-9 g/dl, stare subfebrila
Severe – diaree severa (> 6 sc/zi) cu sange si puroi in amestec, febra >37,5ᵒC minim 2 din 4 zile, tahicardie sinusala > 90b/min, Hb < 7,5g/dl, VSH>30 mm/h
In raport cu extinderea afectiunii se descriu:
– Proctite si proctosigmoidite ulcero-hemoragice;
– Colite stangi (limita de demarcatie la unghiul splenic);
– Colite stangi extinse (limita de demarcatie in 1/3 proximala a colonului transvers);
– Pancolita (intreg colonul este afectat).
In raport de severitatea puseelor de activitate si evolutia afectiunii se descriu 3 forme clinico-evolutive:
– Forma acuta fulminanta – un singur puseu de activitate severa si durata sub 6 luni
– Forma cronica recurenta – pusee de activitate blanda, moderata sau severa, separate prin perioade de remisiune clinica, avand o evolutie de peste 6 luni
– Forma cronica continua – pusee blande sau moderate de activitate, fara perioade de remisiune, datand de peste 6 luni
Criterii de diagnostic: clinice, de laborator, endoscopice, histopatologice
Semnele clinice au fost deja mentionate.
Probe de laborator:
– Hemoleucograma: anemie (feripriva/cronica simpla), leucocitoza, trombocitoza;
– Teste de inflamatie: VSH, fibrinogen, PCR;
– Proteine totale, albumine serice, ionograma;
– Coprocultura (pentru excluderea colitelor infectioase cu Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E Coli);
– Teste fecale: calprotectina, lactoferina (screening, monitorizare)
– Teste serologice: ASCA (-)anticorpi anti-Saccharomyces cervisiae
p-ANCA (+) anticorpi anticitoplasma neutrofilica de tip perinuclear
Endoscopia digestiva inferioara este esentiala pentru un diagnostic pozitiv si pentru stabilirea gradului de severitate. Este necesara efectuarea unei colonoscopii totale cu prelevare de biopsii.
Criterii endoscopice de RCUH:
– Inflamatia se intinde de la inelul anal proximal pe o distanta variabila;
– Rectul este aproape intotdeauna interesat (95%);
– Afectare continua, fara zone indemne;
– Disparitia luciului si a pattern-ului vascular;
– Eritem si friabilitatea mucoasei;
– Aspect granular;
– Microulceratii, pseudopolipi;
– Sangerare superficiala spontana.
LEZIUNI PRECOCE:
EDI nu se efectueaza in pusee de activitate.
Tehnici endoscopice noi:
– Cromoendoscopia (cu indigo carmin sau albastru metilen 0,1 colorare segmentara): pattern foveolar;
– Endoscopia cu magnificatie;
– Narrow Band Imaging (NBI)= cromoendoscopie fara colorant: pattern vascular;
– Endomicroscopia laser confocala (biopsie virtuala).
Investigatii imagistice:
– Proba Pansdorf, unde se observa ulceratii mucoase.
– Irigografia cu dublu cpntrast (o alternativa la colonoscopie) poate releva spiculi marginali (neregularitati ale mucoasei), defecte de umplere (pseudopolipi), reducerea distensibilitatii si scurtarea si exhaustrarea colonului.
– Scintigrafia cu neutrofile marcate cu ¹¹¹In sau ⁹⁹Tc evidentiaza o acumulare a neutrofilelor in tesutul inflamat permitand aprecierea localizarii, extensiei si severitatii procesului inflamator.
Histologie
Perioadele de activitate sunt caracterizate prin existenta unui intens infiltrat inflamator in lamina propria, cu predominenta neutrofilelor. Leziunea intens caracteristica este prezenta neutrofilelor in lumenul criptei glandulare (criptita si abcesul criptal). Depletia de mucus, edemul si hiperemia cu hemoragii focale, ulceratiile superficiale care rareori depasesc musculara mucoasei sunt deasemenea leziuni intalnite in puseele de activitate RCUH.
Perioadele de remisiune sunt caracterizate pritr-un infiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar mai putin intens si anomalii arhitecturale epiteliale (reducerea numarului de glande cu depletie de mucus, scurtarea si ramificarea acestora.
Diagnostic diferential:
– Alte boli inflamatorii intestinale: boala Crohn, colita nedeterminata/boala inflamatorie colonica neclasificata;
– Colite infectioase;
– Colita pseudomembranoasa;
– Hemoroizi/fisuri anale;
– Proctite determinate de transmiterea sexuala a germenilor patogeni intestinali (Neisseria gonorhea, Chlamydia, Herpes simplex II, Treponema pallidum) prin practici homosexuale.
Cunoscand aceste date nursa poate contribui esential la diagnosticarea corecta de catre medic a acestei afectiuni prin: dialogul amanuntit cu pacientul in privinta culegerii datelor, depistarea semnelor clinice caracteristice, pregatirea bolnavului pentru examene paraclinice si colaborarea cu medicul la efectuarea unora dintre acestea (endoscopie diagestiva inferioara de exemplu).
