Gândiți-vă la o doamnă care are un părinte, mama, de peste 80 de ani, cu o sănătate relativ bună, cu mici probleme cu memoria, o surzenie severă care-i provoacă frustrare și un femur fracturat acum zece ani care a lăsat-o nesigură pe picioarele ei. Singura medicație pe care o ia mama este un inhibitor pentru o ușoară hipertensiune. Din cauza unor sângerări nazale relativ frecvente, fiica decide să meargă împreună la un medic generalist. Acesta constată o tensiune crescută (oarecum explicabilă pentru că a uitat de programare și au trebuit să se grăbescă) și un nivel mai mare al colesterolului. Medicul recomandă o serie de teste de sânge (pentru care este necesar ca pacientul să nu mânânce timp de 12 ore înainte) și inițierea terapiei cu statine. Mama crede că recomandarea medicului este o idee bună, deoarece știe că statinele vor reduce riscul de a avea un accident vascular cerebral sau un atac de cord.
Povestea este redată pe un blog și deschide o discuție de extremă actualitate – care sunt principiile care stau la baza medicinei bazată pe dovezi, din perspectiva implicării pacientului și familiei sale.
Dincolo de faptul că medicina bazată pe dovezi vorbește despre integrarea expertizei clinice individuale și a celor mai bune evidențe externe disponibile, ea rămâne un subiect fierbinte pentru clinicieni, practicienii de sănătate publică, furnizori, cei care se ocupă de planificare și public.
Concept care a fost dezvoltat începând cu mijlocul secolului XIX la Paris, medicina bazată pe dovezi rămâne un subiect al multor dezbateri ale celor care o practică și o predau. În Marea Britanie, de exemplu, au fost dezvoltate centre de practică bazată pe dovezi în medicina adultului, pediatrie, chirurgie, patologie, farmacoterapie, asistență medicală, medicină generală, stomatologie. Deși tema stă la baza multor publicații de prestigiu, iar mass-media se ocupă destul de mult de ea, dincolo de entuziasmul practicienilor și promotorilor, există și unele reacții negative.
Criticile spun că este o inovaţie periculoasă, care suprimă libertatea clinică și servește “aroganței” reducerii costurilor. Cum medicina bazată pe dovezi evoluează și se adaptează, principala discuție care ar trebui să se poarte este ”ce este și ce nu este medicina bazată pe dovezi”?
În fapt, medicina bazată pe dovezi este folosirea conștientă, explicită și judicioasă a celor mai bune evidențe practice pentru a lua deciziile necesare în tratarea și îngrijirea pacienților individuali.
Cu alte cuvinte, principalul principiu pe care se bazează este ”realizarea unei alegeri informate”. Însă, pentru a putea face o alegere informată asupra oricărui tratament, pacientul trebuie să fie capabil să:
– aibă acces la cea mai bună și relevantă informație;
– să fie capabil să proceseze această informație;
– să înțeleagă cum se aplică (și cum nu se aplică) fiecărei persoane / fiecărui individ;
– să știe care sunt preferințele și prioritățile individuale;
– să cântărească toate aceste lucruri;
– să ia o decizie în baza tuturor acestor lucruri.
Toate acestea ar putea fi reprezentat grafic astfel:
În mod ideal, există o bună șansă de a realiza o decizie terapeutică bună dacă: 1. Pacientul (și / sau persoana care-l consiliază) și profesionistul din domeniul medical care-l îngrijește au acces la cea mai bună evidență disponibilă; 2. Pacientul are încredere și-l respectă (dar este și capabil să-l provoace) pe profesionistul din domeniul medical care-l îngrijește; 3. Profesionistul din domeniul medical care-l îngrijește este sensibil la speranțele, temerile, preferințele și prioritățile pacientului.
Această situație ideală poate fi, desigur afectată atunci când apar provocări cognitive care-l împiedică pe pacient să-și amintească sau să formulize preferințele sale. De asemenea, poate fi dificil pentru profesionistul din domeniul medical care îngrijește un pacient să știe cât de mult poate o persoană care consiliază pacientul să cunoască sau să prezinte fidel preferințele acestuia, fără a interveni și prezenta părerile proprii. Dacă există o relație deja formată între cele 3 părți (pacient, consilier, medic), procesul este mult mai simplu.
Conform opiniei personale a lui Richard Bauchner, redactor șef la JAMA, proporția dintre preferințele pacientului, experiența clinică și evidențele existente, în cazul medicinei bazată pe dovezi, variază în funcție de situația clinică. În cazul afecțiunilor acute, ultimele două componente tind să predomine, în timp ce în afecțiunile cronice, prima componentă pare cea mai importantă.
De aceea, provocările într-o situație ca cea descrisă mai sus sunt:
- Găsirea și evaluarea informațiilor existente despre investigațiile și tratamentele propuse pentru a facilita alegerea informată;
- Comunicarea cu profesionistul din domeniul medical care îngrijește pacientul
- Susținerea pacientului în procesul de luare a deciziei.
Așadar, în situația descrisă mai sus, fiica a început să caute informații despre investigațiile propuse și despre statine (prima etapă din trioul informații – preferințele și valorile pacientului – judecata clinică). În cazul dat, din discuțiile anterioare cu mama, fiica știe că aceasta își dorește cea mai bună calitate a vieții, în condițiile în care nu dorește ca viața ei să fie prelungită. Aceasta este un context de care consilierul pacientei – fiica – trebuie să țină seama atunci când o va conslia și susține în decizia pe care o va lua legată de investigații și tratament.
De exemplu, prima întrebare simplă care apare este – trebuie pacientul să nu mănânce înaintea unui test de sânge? Ceea ce pare o problemă minoră poate genera mai multe discuții, unele practice, altele academice.
Sub aspect practic, chiar și cu cea mai mare bunăvoință, poate fi dificil să faci un pacient cu demență, sau pe cineva cu memorie pe termen scurt deficitară, să postească înainte de un test de sânge. La fel, cum să te asiguri şi de situația opusă – ca un pacient de acest tip să ajungă să nu mănânce sau nu să bea pentru mult prea multe ore?
Să gestionezi această situație poate fi dificil, chiar dacă există cineva care trăiește în aceeași casă cu pacientul și devine un coșmar dacă pacientul locuiește singur. Anxietatea, vina și, uneori, teama generate de aceste situații pot deveni efecte adverse în relația pe termen scurt pacient – îngrijitor.
Chiar dacă pacientul poate gestiona aceste situații, persoanele cu probleme de memorie (diagnosticate sau nu cu demență) sunt dependente în mare măsură de rutină, pe măsură ce problemele progresează. Întreruperea rutinei este cunoscută ca fiind un stimulator al delirului – o înrăutățire temporară a funcției cognitive a persoanei.
Într-o zonă mai academică, studiile au arătat că postul are efecte foarte mici asupra nivelului colesterolului (afectând semnificativ numai trigliceridele) și, ca rezultat, National Institute for Health and Care Excellence UK (Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire din Marea Britanie) a modificat recomandarea referitoare la acest subiect.
Care este, însă, situația referitoare la statine? În Marea Britanie, acestea sunt, dintre medicamentele prescrise de medic, cele mai uzuale. Există zeci de studii realizate, publicate, revizuite referitoare la acestea. S-ar zice că orice decizie referitoare la acestea este ușor de documentat.
Însă, întrebarea crucială aici este: se aplică acest studiu pacientului acestuia? Cu alte cuvinte, acest client satisface condițiile de includere și nu contravine condițiilor de excludere ale protocolului acestui studiu?
Până de curând, în multe studii, demența sau comorbiditățile multiple au tendința de a fi criterii de excludere, pentru a maximiza fiabilitatea (adică omogenitatea subiecților și, astfel, reproductibilitatea) studiilor. Acest accent pe o validitate internă robustă a determinat, într-o oarecare măsură, reducerea gradului de generalizare (sau validității externe).
Mai mult, în încercarea sa de a afla răspunsuri, fiica pacientei a găsit un articol științific care era rezervat față de prescrierea pe scară largă a statinelor pentru prevenția primară a AVC la persoanele de peste 80 de ani. Toate datele sugerau că, în cazul pacientei de față, statinele sunt puțin probabil să o împiedice să aibă un accident vascular cerebral, dar pot avea efecte secundare (până la 10% în acest studiu, cu posibilitatea ca acestea să fie subestimate), de la greață și sângerări nazale, până la insomnie și probleme de memorie.
Dintre studiile analizate de fiica din exemplul nostru, studiul cel mai relevant privind statinele la pacienții cu vârsta peste 80 de ani pare să fie studiul PROSPER. Acesta este un studiu prospectiv controlat randomizat al statinelor la pacienții vârstnici. La verificare, se observă că acesta a recrutat pacienți în vârstă de 70-82 ani cu boală vasculară cunoscută sau cu factori de risc. Majoritatea studiilor privind statinele au avut o proporție mică de pacienți cu vârsta peste 80 de ani. Cu toate acestea, chiar PROSPER nu este complet aplicabil și exclude pacienții cu insuficiență cognitivă (un scor de examinare minimală de <24/30). Chiar cu toate aceste restricții, beneficiul raportat al statinelor în acest grup mai în vârstă de pacienți din studiul PROSPER a fost demonstrat doar în rândul pacienților de sex masculin.
Dincolo de toate aceste descoperiri, fiica mai are acum de discutat cu mama, pentru a-i împărtăși informațiile aflate și a stabili care sunt prioritățile și preferințele acesteia, pentru ca apoi să discute cu medicul generalist.
Pentru a explora preferințele și prioritățile mamei, recomandarea specialiștilor este ca familia ei să încerce să exploreze, împreună cu aceasta: 1. Care sunt prioritățile acesteia; 2. Care sunt speranțele, temerile și preferințele acesteia; 3. Care consideră pacienta și familia acesteia a fi „cel mai bun interes”; 4. Care ar fi cel mai bun și cel mai rău rezultat pentru ea?
Aceasta este o modalitate de a asigura consensul familiei (în mod ideal, inclusiv pacientul, dacă poate contribui) care le permite acestora se gândească și să discute diferitele lor opinii cu privire la subiectul medical. Dacă există un consens cu privire la răspunsuri, acest lucru ajută la formularea unei concluzii care poate fi discutată cu medicul.
Alte două teme recomandate pentru discuția în familia pacientului ar trebuie să fie: 5. Cum poate fi limitat tratamentul, dacă apar probleme? 6. Are pacienta vreo preferință față de locul în care ar prefera să moară?
Cât de important este să discutați aceste lucruri? Dacă este să ne gândim la modelele sociale ale generației de oameni născuți înaintea celui de-al doilea război mondial, aceștia au tendința de a fi politicoși, de a manifesta recunoștință și respect, mai ales pentru profesioniști precum medicii și asistentele medicale. Acest lucru poate determina oamenii să accepte intervențiile recomandate de profesioniștii din domeniul sănătății. Dar simpla acceptare a ceea ce se oferă poate să nu fie în interesul superior al pacientului. Tocmai de aceea, în medicina bazată pe dovezi, este important ce este cel mai bine pentru pacient.
Mirela Mustață, Redactor Executiv E-Asistent
Surse de documentare:
Material adaptat după: http://www.evidentlycochrane.net/being-patient-with-ebm-supporting-informed-decision-making/
http://www.bmj.com/content/312/7023/71
Sursa foto: http://topnews.ae/content/213415-suffolk-county-council-entrust-care-homes-care-uk
