Cadrul integrat – Promoting Action on Research Implementation in Health Services, i-PARIHS, (2016) a rezultat din îmbunătățirea cadrului PARIHS (2002). Nevoia de „rafinare” a cadrului inițial a fost identificată prin analiza critică a literaturii (peste 40 de lucrări PARIHS elaborate în perioada 2008-2016) [1] din care au rezultat următoarele limitări importante în utilizarea eficientă a acestui concept:

1. Tendința de a adapta dovezile conform experienței clinice locale, ceea ce înseamnă că rareori erau preluate dovezile rezultate din revizuiri sistematice sau ghiduri clinice și aplicate în mod direct în cadrul unui proiect de implementare. În general, recomandările erau discutate și revizuite de către facilitatori și completate cu un set de criterii de audit.
2. Eșecul în recunoașterea rolului central al persoanelor implicate în implementare și lipsa de claritate în înțelegerea constructelor și sub-constructelor cadrului.
3. Focus pe rolul de facilitator și mai puțin pe procesul de facilitare.
4. Lipsa unei definiții clare a implementării cu succes.

Să ne reamintim, din articolul anterior, structura cadrului inițial PARIHS. Modelul se bazează pe Cadrul conceptual elaborat de Kitson et al, 1998 [2], care a pornit de la ipoteza conform căreia implementarea cu succes este o funcție a interacțiunii dinamice dintre trei constructe (Dovezi, Context și Facilitare) însoțite de o serie de sub-constructe aferente (Figura 1).

În continuare sunt descrise modificările constructului inițial PARISH în raport cu limitările identificate prin analiza critică a literaturii.

1. Tendința de a adapta dovezile conform experienței clinice locale

Dacă constructul DOVEZI a cadrului original PARIHS [3] aborda dovezile ținând cont de sub-constructe aferente: informațiile din cercetare, experiența clinică a personalului medical și experiența pacientului, cadrul revizuit i-PARIHS include o abordare explicită a modului în care caracteristicile cunoașterii influențează difuzarea și integrarea cunoștințelor în diferite contexte clinice. În majoritatea studiilor, s-a observat că, de cele mai multe ori, recomandările de practică extrase din ghiduri clinice sau din analize sistematice, înainte de implementare, erau supuse unui proces de „adaptare” [4,5,6] prin:

• Înființarea unui grup local de stakeholderi/părți interesate (reprezentanți ai pacienților, clinicieni, cercetători și manageri) cu rolul de a lua în considerare dovezile și de a stabili prioritățile la nivel local.
• Armonizarea dovezilor cu prioritățile și practicile locale, în scopul asigurării compatibilității dintre schimbarea practicii și contextul clinic.

Prin urmare, în cadrul i-PARIHS, constructul „DOVEZI” a fost redenumit „INOVAȚIE” pentru a se sublinia rolul fundamental al cercetării în implementarea dovezilor. Dovezile sunt un tip de cunoaștere și reprezintă principale resurse care pot genera schimbarea și îmbunătățirea practici clinice. Acest fenomen a fost descris de Roger în Teoria difuzării inovațiilor [4,5] pledând pentru adecvarea noilor cunoștințe (dovezi) în raport cu practica existentă, identificarea avantajelor și testarea lor prealabilă. Astfel, „INOVAȚIA” devine constructul central al cadrului i-PARIHS, care evidențiază rolul esențial al dovezilor în inovare. În contextul proiectelor de implementare, principalele caracteristici ale inovației sunt:

• Sursele de cunoștințe;
• Claritatea dovezilor obținute prin studii de cercetare;
• Gradul de adecvare a dovezilor cu practica clinică cu valorile existente (compatibilitate sau contestabilitate);
• Gradul de utilizare facilă a dovezilor;
• Avantajul implementării dovezilor;
• Testabilitatea prin implementarea dovezilor la scară mică;
• Rezultatele observabile obținute din implementarea dovezilor.

2. Eșecul în recunoașterea rolului central al persoanelor implicate în implementare și lipsa de claritate în înțelegerea constructelor și sub-constructelor cadrului.

O dată cu identificarea acestei limitări, cadrului actualizat i-PARIHS i s-a atribuit un nou construct denumit „DESTINATAR” [7]. Destinatarii sunt persoane care pot fi afectate sau care pot influența implementarea, atât la nivel individual, cât și la nivel colectiv de echipă (pacienți, personal clinic și manageri). Această extensie permite cadrului i-PARIHS să ia în considerare impactul pe care indivizii și echipele îl pot avea în susținerea unei inovații/schimbări în practica clinică, prin integrarea de dovezi (cunoștințe noi) [7,8]. Această necesitate a fost evidențiată în studiile implementate prin apariția noțiunii de „linii mentale colective”, care au influențat preluarea dovezilor în practică manifestată prin ușurința integrării dovezilor în practica clinică, sau din contră, prin rezistența la schimbare [9,10,11]. Implicarea activă a stakeholderilor în analizarea opiniilor, valorilor și atitudinilor lor cu privire la realizarea obiectivelor propuse în proiectele de implementare ar putea contribui la gestionarea rezistenței la schimbare și la sustenabilitatea proiectelor de implementare. În acest context, rezistența la schimbare ar putea fi o mare consumatoare de resurse (timp, energie, finanțe).

Relația dintre inovație și destinatari este interdependentă, facilitatorul având rolul de a identifica barierele în implementare și de a elabora strategii adecvate pentru aceste bariere [12]. Principalele caracteristici ale destinatarilor sunt:

• Motivația;
• Valorile și credințele;
• Abilitățile și cunoștințele;
• Resursele disponibile și capacitatea lor de susținere;
• Implicarea liderilor de opinie locali;
• Colaborarea și munca în echipă;
• Existența rețelelor de schimbare;
• Puterea și autoritatea;
• Recunoașterea limitelor proprii.

„CONTEXTUL” rămâne un construct de bază în i-PARIHS, însă focusat pe delimitarea specifică a nivelului de context: micro, mezo și macro – context, care ar putea acționa pentru a permite sau pentru a constrânge implementarea. În cadrul PARIHS, contextul a fost definit în termeni de resurse, cultură, leadership și orientare către evaluare și învățare, fără a se ține cont de o delimitare clară a contextului micro (contextul local al secției/departamentului/unității sau context organizațional). De asemenea, nu a fost considerat impactul pe care sistemul de sănătate – contextul extern – l-ar putea avea asupra proceselor și rezultatelor implementării (factori contextuali la nivel mezo și macro) [13,14] De exemplu, în unele studii de cercetare, sistemul extern (național) de management al calității în sănătate a reprezentat un motor pentru introducerea de schimbări care să contribuie la îmbunătățirea calității serviciilor medicale la nivel local [15].

În consecință, în cadrul i-PARIHS, intervine o distincție clară a contextului intern micro (local imediat și organizațional) și a contextului extern mezo și macro (sistemul de sănătate însoțit de cadrul politic și de reglementare specific). Prin cadrul politic specific sunt vizate politicile de sănătate naționale, inclusiv standarde naționale de calitate, proceduri și protocoale de referință. Caracteristicile principale ale diferitelor tipuri de context sunt reprezentate în tabelul următor [16].

Context local imediat (secție, departament/unitate)	Context organizațional	Context extern (sistem medical național)
Susținere formală și informală a leadership-ului Cultură organizațională locală Experiență anterioară cu privire la inovare și schimbare Mecanisme de integrare a schimbării Procese de evaluare și feedback Educație profesională continuă	Priorități organizaționale Leadership și susținere managerială Cultură organizațională Structură organizațională Istoria inovației și schimbării practicilor clinice în organizație Capacitate de absorbție a inovației Rețele de formare profesională continuă adaptate pe nevoi educaționale	Politici și priorități de sănătate Stimulente și mandate pentru inovare în organizații Cadre de reglementare (In) stabilitatea mediului Rețele și relații inter-organizaționale

3. Focus pe rolul de facilitator și mai puțin pe procesul de facilitare.

În cadrul i-PARIHS, „FACILITAREA” reprezintă un construct de bază, însă focusul facilitării migrează pe rolul de activare a implementării prin evaluarea impactului inovației și a răspunsului destinatarilor la schimbare, luând în considerare caracteristicile contextuale. În FACILITARE, sunt esențiale atât rolul facilitatorului, cât și procesul de facilitare care este constituit din strategii și acțiuni adecvate pentru implementarea cu succes a inovației. Prin urmare, succesul sau insuccesul implementării este atribuit capacității facilitatorului de gestionare a procesului de facilitare a inovației (schimbării) care să permită destinatarilor să implementeze intervenții adaptate contextului intern și extern.

La nivel internațional, rolul facilitatorului în susținerea implementării schimbărilor în practica clinică a fost introdus în anii 1980 [17,18], în mare parte fiind asociat cu îmbunătățirea calității în îngrijirile medicale primare [18,19]. În acest sens, facilitatorii utilizează strategii de facilitare, care de cele mai multe ori sunt:

• utilizarea instrumentelor de audit și feedback;
• crearea de consens interactiv, inclusiv în stabilirea obiectivelor;
• utilizarea instrumentelor de îmbunătățire a calității, ca de exemplu ciclul PDSA (Plan-Do-Study-Act).

Facilitarea poate fi realizată de unul sau mai mulți facilitatori instruiți, care susțin navigarea destinatarilor (indivizi și echipe) prin procesele complexe de schimbare și provocările contextuale ce pot fi întâmpinate pe parcursul implementării. Facilitatorii pot fi interni cadrului de implementare, externi sau micști (interni și externi).

Pentru a-și îndeplini rolul în mod eficient, facilitatorii ar trebui să dețină cunoștințele și abilitățile necesare pentru a acționa într-un mod flexibil și receptiv în adaptarea și abordarea inovației la: (a) problematica particulară (practica ce necesită îmbunătățire), (b) contextul și (c) persoanele implicate (destinatarii inovației) [21,22]. De asemenea, facilitatorul trebuie să aibă o înțelegere consolidată în ceea ce privește:

• natura inovației (obiectul implementării);
• indivizii și echipele care trebuie să pună în aplicare schimbarea (destinatarii);
• mediul de lucru (context local, organizațional și al sistemului de sănătate).

Din acest motiv, în cadrul proiectării și realizării studiilor de implementare care utilizează modelul i-PARIHS, o importanță esențială este atribuită etapelor de recrutare, selecție, pregătire și dezvoltare profesională a facilitatorilor.

4. Lipsa unei definiții clare a implementării cu succes.

În cadrul i-PARIHS, implementarea cu succes (SI) rezultă din facilitarea (F) unei inovații (I) cu destinatarii vizați (D) în contextul lor (C), adică SI = F(I,D,C).

Prin urmare, implementarea cu succes este definită ca atingerea obiectivelor de implementare, inclusiv:

• Adoptarea și integrarea inovației în practică;
• Implicarea activă a destinatarilor (indivizi, echipe și alte părți interesate);
• Reducerea/minimizarea variației contextului pe parcursul implementării inovației.

În acest sens, există o serie de teorii care contribuie la definirea implementării cu succes a inovației.

Teoria lui Weiner [23] consideră schimbarea comportamentului colectiv ca fiind un element cheie în pregătirea organizațională pentru schimbare, fiind cunoscut faptul că, schimbarea comportamentelor are la bază angajamentul în schimbare al destinatarilor (dorința de a produce schimbarea practicii) și eficacitatea schimbării (capacitatea lor de a schimba practicile neconforme).

Teoriile lui Carl Rogers [24] și John Heron [25] au influențat perspectiva teoretică asupra facilitării prin organizarea și implementarea etapelor de furnizare a intervențiilor adecvate, instruirea continuă a destinatarilor cu privire la implementarea intervențiilor, convingerea și chiar constrângerea destinatarilor de a acționa în sensul schimbării.

Sistemul Deming de cunoștințe profunde în scopul îmbunătățirii practicii clinice, cu accent pe înțelegerea sistemelor, proceselor, învățării experiențiale și interacțiunii umane [26] reprezintă o teorie care promovează implicarea locală și asumarea procesului de implementare a îmbunătățirii, în special în gândirea modului în care facilitatorii își exercită rolul în practică.

Alte teorii sunt în legătură cu complexitatea procesului de schimbare [27,28], capacitatea de absorbție a organizației [29], formare profesională continuă [30], leadership și cultura organizațională [31]. O importanță deosebită o reprezintă teoria cu privire la susținerea schimbării pe termen lung (sustenabilitate). O astfel de teorie este Teoria procesului de normalizare [32,33] care recunoaște importanța interacțiunii destinatarilor în contextul lor și propune patru mecanisme esențiale de acțiune: coerență, participare cognitivă, acțiune colectivă și monitorizare reflexivă.

În concluzie, cadrul i-PARIHS revizuit este un model adecvat, utilizat la nivel internațional în proiectele de implementare a practicilor bazate pe dovezi. Acest cadru poziționează facilitarea ca ingredient activ al implementării, cu rol în evaluarea și adecvarea inovației care urmează să fie implementată de destinatarii vizați în contextul lor local, organizațional și al sistemului de sănătate. Facilitarea este operaționalizată printr-o rețea de facilitatori care aplică o serie strategii de îmbunătățire cu rol în structurarea procesului de implementare, angajarea și gestionarea relațiilor dintre părțile interesate cheie, precum și identificarea barierelor în calea implementării în context specific.

Autori:

1. Mariana Zazu – Specialist în Dezvoltare Organizațională, OAMGMAMR Filiala București; Director adjunct al Centrului Român de Cercetare în Îngrijiri de Sănătate: Centru de Excelență JBI
2. Andreea Năstase – Departamentul Profesional-Ştiinţific de Cercetare şi Dezvoltare a profesiei, OAMGMAMR Filiala București

Surse de documentare:

[1] Helfrich C, Damschroder L, Hagedorn H, Daggett G, Sahay A, RitchieM, et al. A critical synthesis of literature on the promoting action on research implementation in health services (PARIHS) framework. Implement Sci. 2010;5:82.

[2] Kitson A, Harvey G, McCormack B. Enabling the implementation of evidence based practice: a conceptual framework. 1998. Quality in Health Care 7, 149–159.

[3] Rycroft-Malone J, Seers K, Titchen A, Harvey G, Kitson A, McCormack B. What counts as evidence in evidence-based practice? J Adv Nurs. 2004;47:81–90.

[4] Rogers EM. Diffusion of innovations. 4th ed. New York: The Free Press; 1995.

[5] Rogers EM. Diffusion of innovations. 5th ed. New York: Free Press; 2003.

[6] Greenhalgh T, Robert G, Macfarlane F, Bate P, Kyriakidou O. Diffusion of innovations in service organizations: systematic review and recommendations. Milbank Q. 2004;82(4):581–629.

[7] Rycroft-Malone J, Seers K, Chandler J, Hawkes C, Crichton N, Allen C, et al. The role of evidence, context, and facilitation in an implementation trial: implications for the development of the PARIHS framework. Implement Sci.2013;8(1):28.

[8] Flodgren G, Parmelli E, Doumit G, Gattellari M, O’Brien MA, Grimshaw J et al. Local opinion leaders: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Aug 10;(8):CD000125.

[9] Kislov R, Harvey G, Walshe K. Collaborations for leadership in applied health research and care: lessons from the theory of communities of practice. mplement Sci. 2011;6:64.

[10] Gabbay J, May A. Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?” Ethnographic study of knowledge management in primary care. BMJ. 2004;329:1013.

[11] Wieringa S, Greenhalgh T. 10 years of mindlines: a systematic review and commentary. Implement Sci. 2015;10:45.

[12] Harvey G, Kitson A. Translating evidence into healthcare policy and practice: single versus multi-faceted implementation strategies—is there a simple answer to a complex question? Int J Health Policy Manag. 2015;4(3):123–6.

[13] Damschroder L, Aron D, Keith R, Kirsh S, Alexander J, Lowery J. Fostering implementation of health services research findings into practice: a consolidated framework for advancing implementation science. Implement Sci. 2009;4:50.

[14] Flottorp S, Oxman A, Krause J, Musila N, Wensing M, Godycki-Cwirko M, et al. A checklist for identifying determinants of practice: a systematic review and synthesis of frameworks and taxonomies of factors that prevent or enable improvements in healthcare professional practice. Implement Sci. 2013;8(1):35.

[15] Harvey G, Kitson A, Munn Z. Promoting continence in nursing homes in four European countries: the use of PACES as a mechanism for improving the uptake of evidence-based recommendations. Int J Evid Based Healthc. 2012;10(4):388–96.

[16] Harvey G, Kitson A. PARIHS revisited: from heuristic to integrated framework for the successful implementation of knowledge into practice. Implementation science. 2015 Dec;11(1):1-3.

[17] Harvey G, Loftus-Hills A, Rycroft-Malone J, Titchen A, Kitson A, McCormack B, et al. Getting evidence into practice: the role and function of facilitation. J Adv Nurs. 2002;37(6):577–88.

[18] Fullard E, Fowler G, Gray M. Facilitating prevention in primary care. BMJ. 2004;289:1585–7.

[19] Engels Y, van den Hombergh P, Mokkink H, van den Hoogen H, van den Bosch W, Grol R. The effects of a team-based continuous quality improvement intervention on the management of primary care: a randomised controlled trial. Brit J Gen Pract. 2006;6:781–7.

[20] Liddy C, Laferriere D, Baskerville B, Dahrouge S, Knox L, Hogg W. An overview of practice facilitation programs in Canada: current perspectives and future directions. Healthc Policy. 2013;8:58–67.

[21] Morrell C, Harvey G. The clinical audit handbook: improving the quality of health care. London: Baillière Tindall; 1999.

[22] Ritchie MJ, Kirchner JE, Parker LE, Curran GM, Fortney JC, Pitcock JA, Bonner LM, Kilbourne AM. Evaluation of an implementation facilitation strategy for settings that experience significant implementation barriers. Implement Sci. 2015;10 Suppl 1:A46.

[23] Weiner B. A theory of organizational readiness for change. Implement Sci. 2009;4(1):67.

[24] Rogers CR. Freedom to learn—a view of What Education Might Become. Charles Merrill: Columbus, Ohio; 1969.

[25] Heron J. The facilitator’s handbook. London: Kogan Page; 1989.

[26] Deming WE. Out of the crisis. Cambridge, Massachusetts: MIT Press; 2000.

[27] Plsek PE, Greenhalgh T. The challenge of complexity in health care. BMJ. 2001;323:625–8.

[28] Downe S. Beyond evidence-based medicine: complexity and stories of maternity care. J Eval Clin Pract. 2010;16(1):232–7.

[29] Harvey G, Jas P, Walshe K. Analysing organisational context: case studies on the contribution of absorptive capacity theory to understanding interorganisational variation in performance improvement. BMJ Qual Saf. 2015;24(1):48–55.

[30] Senge PM. The fifth discipline: the art and practice of the learning organization. New York: Doubleday; 1990.

[31] Schein EH. Organizational culture and leadership. 3rd ed. San Francisco: Jossey-Bass; 2004.

[32] May C, Finch T. Implementation, embedding, and integration: an outline of Normalization Process Theory. Sociology. 2009;43(3):535–54.

[33] May C, Mair F, Finch T, MacFarlane A, Dowrick C, Treweek S, et al. Development of a theory of implementation and integration: normalization Process Theory. Implement Sci. 2009;4(1):29.