Timp aproximativ de lectură: 10 minute

Printre multe alte lucruri descoperite despre această boală cronică, astăzi știm că astmul este o boală cronică a căilor respiratorii cu legături cu sistemul imunitar, care afectează în mod disproporționat copiii (10% din copii față de 5% dintre adulți).

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) estimează că numărul copiilor afectați a crescut cu peste 60% din anii 1980 și că rata deceselor cauzate de astm s-a dublat în același timp.

Motivele acestei evoluții nu sunt pe deplin clare, dar cu siguranță a contribuit și mutarea noastră în interior. Ne petrecem 90% din viață în interior, unde calitatea aerului poate fi de 2-5 ori mai proastă decât în exterior. Casele noastre mai calde și mai strâmte au creat un mediu în care acarienii de praf și alți alergeni proliferează, favorizați de lipsa corespunzătoare de circulație a aerului proaspăt din exterior.

Diverși compuși organici volatili emanați de lacurile și vopselurile cu care sunt date piesele de mobilier, de exemplu, pot declanșa astmul. Sporii fungici, mucegaiul și particulele generate de procesul de gătit mâncarea se adaugă la problemă.

Descrierea clinică a astmului datează din antichitate și, de-a lungul acestei întregi perioade, au fost propuse și revizuite multiple paradigme privind patogeneza astmului. Literatura medicală identifică prima descriere clinică a unui subiect cu astm prezumat într-un manual chinez de medicină internă din jurul anului 2600 î.Hr. De altfel, cultura chineză nu este singura care a identificat și înregistrat astmul în acea perioadă.  Știm acum că, în antichitate, astmul era deja recunoscut în mai multe culturi, ca de exemplu cele ebraică, greacă și romană.

Medicul grec Hipocrate (460-377 î.Hr.) a descris pentru prima dată astmul, care derivă din cuvântul grecesc „asthmaino” –  gâfâit. În același timp, el a fost prima persoană consemnată în istorie care a asociat simptomele astmului cu factorii declanșatori din mediu și cu anumite meserii și profesii, cum ar fi prelucrarea metalelor. Hipocrate a văzut astmul doar ca pe un simptom și abia în jurul anului 100 d.Hr. un medic grec pe nume Aretaeus din Capadocia a dat o definiție detaliată a astmului, care era similară cu înțelegerea modernă a modului în care se dezvoltă boala.

Romanii antici au explorat, de asemenea, această afecțiune. În jurul anului 50 d.Hr., Pliniu cel Bătrân a găsit legături între polen și dificultățile respiratorii și a fost unul dintre primii care a recomandat un predecesor al epinefrinei, un beta2-agonist comun în tratamentul actual de ameliorare rapidă al astmului, ca tratament pentru aceste probleme respiratorii. Prima legătură etiologică cu bronhospasmul a fost făcută de Galen (130-201 d.Hr.), care a descris, de asemenea, asocierea dintre căile respiratorii superioare și inferioare.

În secolul al XVI-lea, medicul german Georgius Agricola (fost Georg Bauer; 1494-1555) a descris mai pe larg asocierea dintre factorii de mediu și simptomele căilor respiratorii și a fost probabil primul care a raportat astmul profesional. El a sugerat prevenirea astmului la mineri cu măști de protecție pentru a evita inhalarea prafului. În perioada Renașterii au fost deja raportate simptome ale căilor respiratorii asociate cu expunerea la alergeni sezonieri. La acea vreme, evitarea unor factori alergeni și băile reci (o dată la 14 zile sau o dată pe lună) constituiau baza principală a terapiei astmului.

Până la mijlocul secolului al XVII-lea, astmul era un termen nespecific care descria orice afecțiune clinică asociată cu dispneea. În 1662, medicul belgian Jean van Helmont, care suferea de astm, a oferit o descriere detaliată a fenotipului astmului și a propus unul dintre primele mecanisme fiziopatologice ale astmului: „plămânii sunt contractați sau strânși”. Astmul a fost clar diferențiat de alte afecțiuni respiratorii în 1698 de către medicul englez Sir John Floyer. Dr. Floyer a dezvoltat astm în urma unei infecții respiratorii. El a furnizat descrieri detaliate ale semnelor și simptomelor astmului, tratamentului, prevenirii și prognosticului. El a descris, de asemenea, o componentă ereditară a astmului și numeroși factori agravanți, cum ar fi poluarea aerului, infecțiile, aerul rece, exercițiile fizice, somnul, stresul psihologic și fumul de țigară, și a observat beneficiile aerului curat și ale schimbării mediului.

La sfârșitul anilor 1600, a fost propus un nou model care extindea paradigma bronhoconstricției și s-a emis ipoteza că un sistem nervos anormal ar fi cauza constricției bronșice și a edemului mucoasei. În 1684, Thomas Willis a propus ipoteza că astmul era „provocat parțial de defectul plămânilor malformați și parțial de defectul nervilor și fibrelor nervoase aparținând părților respiratorii”. Deși descrisă inițial în secolul al XVII-lea, această ipoteză neurogenă nu a câștigat prea multă popularitate până la descrierile medicului englez Henry Hyde Salter. Dr. Salter suferea de astm după ce contractase tuse convulsivă în copilărie, iar în 1868 a postulat că o „acțiune nervoasă pervertită” era mecanismul fiziopatologic care stătea la baza constricției căilor respiratorii. El a remarcat, de asemenea, o asociere puternică între astm și febra fânului și importanța iritanților inhalați din mediul înconjurător în declanșarea episoadelor de astm. Acest model de patogeneză a astmului a rămas popular pe tot parcursul primei părți a secolului al XX-lea și continuă, în anumite aspecte, până în prezent.

În 1892, Sir William Osler, unul dintre cofondatorii școlii medicale John Hopkins, a elaborat o definiție a astmului, subliniind importanța spasmelor bronșice. El credea cu tărie că astmul era de natură psihogenă. Conform propriilor sale cuvinte – avea un „puternic element nevrotic” și probabil că acest lucru a dus la supratratamentul cu medicamente împotriva anxietății în această perioadă. De altfel, asocierea astmului cu emoțiile a fost un punct de vedere predominant de-a lungul timpului. Iar astăzi avem confirmarea că anxietatea emoțională și stresul pot fi factori declanșatori.

Paradigma alergică pentru astm a fost probabil propusă pentru prima dată datorită similitudinilor clinice și histopatologice dintre astm și afecțiunile alergice. În special, există o suprapunere clară între manifestările clinice ale astmului și cele ale rinitei alergice (febra fânului) și anafilaxiei. În plus, incidența ridicată a reactivității la testele cutanate cu alergeni și a eozinofiliei tisulare atât în astm, cât și în bolile alergice susține și mai mult conceptul că astmul în sine este o boală alergică. Chiar și astăzi, astmul și alergiile rămân strâns legate, iar această asociere a plasat adesea astmul și patogeneza sa în spectrul cercetărilor privind alergiile.

Propunerea ca astmul să fie considerată o boală alergică a căpătat contur științific la începutul secolului al XX-lea, mai precis în 1906. Atunci s-a descoperit că expunerea experimentală la alergeni purificați reproduce simptomele febrei fânului, stabilind astfel această afecțiune ca o hipersensibilitate alergică la antigeni străini. Prin extrapolare, alergia a fost considerată și factorul care determină patogeneza astmului, deoarece expunerea la alergeni inhalați era asociată cu exacerbări ale astmului. Deși experimentele inițiale care au reprodus răspunsul anafilactic au fost efectuate în 1839, termenul „anafilaxie” nu a fost introdus oficial decât în 1902, când a fost utilizat pentru a descrie răspunsul la provocarea cu antigen la un animal sensibilizat anterior. La scurt timp după aceea, Samuel Meltzer a raportat că sensibilizarea și provocarea ulterioară a unui cobai au produs un model letal de anafilaxie. În acest model, constatările patologice ale căilor respiratorii constrânse și edematoase erau izbitor de similare cu astmul, ceea ce a dus la concluzia că astmul era un fenomen anafilactic.

În 1916, un medic și alergolog pe nume Francis Minot Rackemann a raportat că nu tot astmul este legat de alergii. În anii 1920, decesele cauzate de astm erau legate de modificările structurale ale căilor respiratorii și de inflamațiile extinse, însă nu se cunoșteau informațiile cu privire la motivul și mecanismul precis prin care s-a întâmplat acest lucru.

În jurul anilor 1930, rolul sistemului imunitar în dezvoltarea astmului a început să fie înțeles. Testele cutanate pentru alergii puteau fi efectuate astfel încât să poată fi identificați anumiți factori declanșatori din mediu. Descoperirea eozinofilelor – o celulă albă din sânge întâlnită în număr mare în reacțiile alergice – în sângele și în sputa astmaticilor era cunoscută ca fiind caracteristică pentru această boală. Doi americani, Francis Rackemann și Isaac Chandler Walker, au fost responsabili pentru dezvoltarea și avansarea testelor cutanate și a teoriei cauzelor extrinseci și intrinseci ale bolii. În 1967, Reindert Voorhorst a descoperit că acarienii sunt principala sursă de alergeni din praful de casă și a sugerat o legătură între acarieni și boala pulmonară alergică.

În anii 1940, terapia prin inhalare cu aerosoli a fost comercializată pentru astm. În anii de după cel de-al Doilea Război Mondial, testele funcției pulmonare și producerea debitmetrului de vârf au fost absolut esențiale în diagnosticarea și tratamentul astmului, ajutând la identificarea pacienților grav bolnavi. În tot acest timp, tratamentul era încă limitat. Efedrina era eficientă, se oferea îndepărtarea alergenilor și injecții cu adrenalină.

Conceptul că astmul este o tulburare inflamatorie a fost ferm stabilit în secolul al XX-lea, care a marcat, de asemenea, apariția studiilor intervenționale cu control randomizat, dezvoltarea metodologiilor invazive și neinvazive și a tehnologiilor imunologice emergente. Remodelarea căilor respiratorii, o altă caracteristică importantă a astmului, a fost raportată pentru prima dată de Ellul-Micallef în 1973 . Aplicând bronhoscopia flexibilă, Laitinen și colegii săi au fost printre primii care au raportat modificările structurale din căile respiratorii ale astmaticilor.

Din acel moment, a fost efectuat un număr tot mai mare de studii (intervenționale) care au aplicat biopsii submucoase și chiar transbronșice și care au contribuit la definirea modificărilor imuno-histopatologice din căile respiratorii ale astmaticilor.

În prezent, există două ipoteze majore privind remodelarea căilor respiratorii: în timp ce modificările structurale ale căilor respiratorii sunt considerate în cea mai mare parte drept o consecință a inflamației cronice a căilor respiratorii,   unii consideră remodelarea căilor respiratorii și inflamația cronică a căilor respiratorii drept procese paralele, deoarece modificările peretelui căilor respiratorii pot fi prezente chiar și în absența unui istoric de astm de lungă durată. În prezent, se discută dacă remodelarea căilor respiratorii poate explica declinul accelerat al funcției pulmonare în cazul astmului perseverent sever sau dacă modificările structurale ale căilor respiratorii pot avea un scop protector. În ultimul deceniu al secolului al XX-lea, a fost reinventat un alt concept de lungă durată, și anume caracteristicile sistemice ale inflamației alergice-asmatice.

Rolul sistemului imunitar în provocarea acestei inflamații și necesitatea de a gestiona astmul în mod continuu, chiar și atunci când nu apar simptome, au devenite clare în ultimii 10 ani, când tot mai multe studii clinice au demonstrat efectele utile ale medicamentelor corticosteroide în gestionarea și controlul zilnic al astmului.

În ultimele două decenii, studiile randomizate controlate împreună cu tehnologiile moderne au extins considerabil cunoștințele noastre despre imunologia astmului și legăturile sale sistemice. Deși interferența cu cascada inflamatorie datează de la primele experimente de imunoterapie[1], o mai bună înțelegere a bazei imunologice a inițiat dezvoltarea mai multor terapii țintite pentru astm și sindroamele asociate.

Tratamente viitoare ar putea implica încercarea de a identifica și modifica genele care cauzează anumite modificări în celulele țesutului pulmonar și modul în care acestea comunică cu celulele imunitare, cum ar fi celulele T, care provoacă inflamații.

În general, recomandările diferitelor organisme profesionale sugerează că medicii ar trebui să urmeze orientările deja existente pentru gestionarea adecvată a acestei boli. Punctele-cheie sunt următoarele: bronhodilatatoarele au fost considerate la început o terapie principală pentru tratamentul astmului, dar după apariția corticosteroizilor inhalatori, istoria terapeutică s-a schimbat semnificativ. Astfel, în ghidurile actuale bazate pe dovezi, tratamentul universal recomandabil este reprezentat de administrarea zilnică a unui corticosteroid inhalator (medicamentele care conțin corticosteroizi inhalatori previn crizele de astm prin tratarea inflamației de bază care cauzează astmul) și administrarea unui bronhodilatator la nevoie.

Corticosteroizii sunt în prezent cele mai eficiente medicamente antiinflamatoare pentru tratamentul astmului persistent. În special, s-a demonstrat că tratamentul prelungit cu aceste medicamente duce la îmbunătățirea susținută a simptomelor și a funcției pulmonare, în combinație cu o scădere a exacerbărilor și a hiperreactivității căilor respiratorii la adulți și copii.

După cum am văzut, în ultimii 100 de ani, au fost propuse o serie de modele din ce în ce mai complexe pentru a explica anomaliile fiziopatologice ale astmului, reflectând, de asemenea, natura complexă a astmului. În tot acest timp s-au înregistrat progrese semnificative în definirea mecanismelor celulare și moleculare ale comportamentului normal și anormal al căilor respiratorii. Cercetările în domeniu au trecut la nivelul următor, bazându-se acum pe biologie celulară și moleculară, imunologie, microbiologie și genetică/genomică, precum și pe fiziopatologie.

De asemenea, modelele propuse în această perioadă urmăresc să integreze influența sistemelor imunitare înnăscute și adaptative, precum și rolul geneticii gazdei și al stimulilor de mediu, în special al infecțiilor virale. Progresele înregistrate în domeniul geneticii, genomicii, proteomicii și lipidomicii vor contribui în continuare la identificarea și caracterizarea căilor mecanice distincte care determină fenotipul astmului, cu scopul de a se dezvolta regimuri mai eficiente de prevenire și tratament al astmului.

Mirela Mustață, redactor executiv

Surse de documentare:

1. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2715318/
2. Asthma History, Current Situation, an Overview of Its Control History, Challenges, and Ongoing Management Programs: An Updated Review – PMC
3. The history of asthma: Development, understanding, and treatments
4. Summing up 100 years of asthma – ScienceDirect
5. Indoor Air | A Brief History of Asthma
6. The natural history of asthma – Journal of Allergy and Clinical Immunology
7. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/asthma%20%20/

---

[1] Immunotherapy – an overview | ScienceDirect Topics