Episodul 4 – Spania

Timp de lectură: 10 minute

În Spania, activitățile pe care acum le derulează profesioniștii din asistența medicală primară au fost stabilite și instituite încă din anii 1970 și au fost consfințite prin Legea generală a sănătății din 1986. Aceasta a definit, de asemenea, activitățile de bază și organizarea geografică a asistenței medicale primare.

Înainte de acest moment, înființarea specialității de medicină comunitară de familie, în anul 1979, a fost un alt element care a facilitat punerea în aplicare a reformei asistenței medicale primare.

Punctul de plecare al acestei reforme a avut loc în 1984, după ce mai multe comunități autonome  din Spania au putut elabora o nouă legislație pentru a reorganiza serviciile de sănătate în jurul asistenței medicale primare. Acest lucru a permis comunităților autonome să își creeze propria legislație, ceea ce a dus la o diversitate de modele de gestionare și furnizare a asistenței medicale primare în Spania.

Cu toate acestea, principalii piloni ai asistenței medicale primare din Spania, definiți în Legea generală a sănătății, cum ar fi rolul de „poartă de intrare” în sistemul de sănătate, accesul liber și echipele multidisciplinare, trebuiau să fie garantați în toate comunitățile autonome, fără excepție.

Echipele multidisciplinare în asistența medicală primară au reprezentat una dintre formulele inovatoare introduse la începutul anilor 1980, în cadrul reformei asistenței medicale primare din Spania. Acest model de îngrijire a fost conceput în Legea privind reforma asistenței medicale primare din 1985, care a fost inspirată de principiile Declarației Organizației Mondiale a Sănătății de la Alma-Ata. Chiar dacă a fost pusă în aplicare și operaționalizată în comunitățile autonome cu ritmuri diferite, reforma a avut ca scop creșterea capacității de reacție a serviciilor de asistență medicală primară, asigurarea accesului egal și îmbunătățirea eficienței întregului sistem de sănătate, prin extinderea sferei serviciilor furnizate de noile echipe multidisciplinare.

În Catalonia, de exemplu, o nouă generație de medici de familie – formată recent în noua specialitate medicală de medicină de familie și comunitară, înființată în 1978 – a fost pionierul procesului de reformă, cu sprijinul Societății Științifice Catalane de Medicină de Familie.

Echipele multidisciplinare de asistență medicală primară sunt formate din medici de familie, pediatri, dentiști, asistente medicale din asistența primară și comunitară, asistenți sociali și personal administrativ din domeniul sănătății, care deservesc împreună o zonă de servicii de bază.

Noua specialitate de medicină de familie și definirea mai clară a rolului asistentelor medicale în acest domeniu a contribuit la extinderea sferei serviciilor către o abordare preventivă. Caracterul cuprinzător și capacitatea crescută de reacție au crescut semnificativ în ultimele decenii, odată cu adoptarea unor tehnici și tehnologii care, odinioară, se realizau doar la nivel de spital. Servicii precum tratamentul anticoagulant, ecografia, spirometria sau testele cutanate sunt acum oferite mai aproape de casă, în centrele de îngrijire din asistența medicală primară. 

Membrii echipei își împart rolurile și responsabilitățile, iar asistenții medicali au un rol-cheie în prevenirea bolilor, promovarea sănătății și educația pentru sănătate. În aceste echipe, asistenții medicali reprezintă primul punct de îngrijire pentru urgențe, rezolvând peste 70 % din cazurile acute, iar ei își extind permanent zona de intervenții, prin competențele oferite de noua specialitate în asistența medicală de familie și comunitară.

Conceptul unei echipe multidisciplinare, care lucrează în același centru, având obiective comune, a contribuit la îmbunătățirea rapidă a rezultatelor în materie de sănătate ale populației spaniole. Luând în considerare cheltuielile de sănătate, cu cifre de aproximativ 6 % din PIB, în comparație cu rezultatele în materie de sănătate, se poate observa că asistența medicală primară spaniolă este foarte rentabilă (Bernal-Delgado & Ortún-Rubio, 2010).

O altă caracteristică a asistenței medicale primare spaniole este existența pediatrilor în cadrul echipei. Aceștia sunt responsabili de sănătatea copiilor cu vârsta sub 15 ani, în timp ce pacienții cu vârsta de peste 15 ani sunt consultați de medicii de familie. În majoritatea comunităților autonome din Spania, asistenții medicali au căpătat rolurile extinse și, în prezent, sunt factori de decizie independenți în procesul de îngrijire a sănătății pacienților lor. Astfel, majoritatea activităților de prevenire și promovare a sănătății, de îngrijire la domiciliu și de urmărire a bolilor cronice sunt realizate de către asistenții medicali, care organizează planurile de îngrijire a sănătății pacienților împreună cu medicul de familie.

Principala caracteristică a asistenței medicale primare în Spania este rolul pe care îl joacă în sistemul de sănătate, deoarece asistența medicală de specialitate nu poate fi accesată fără o trimitere prealabilă din partea medicului de familie. Numărul de trimiteri este relativ scăzut, deoarece sub 6% dintre vizitele în cadrul asistenței medicale primare se soldează cu o trimitere către un alt nivel de îngrijire (Peiró, 2008). Acest lucru este influențat, în primul rând, de inexistența barierelor pentru medicii de familie în ceea ce privește solicitarea de teste de laborator și de imagistică, în majoritatea comunităților autonome spaniole și, în al doilea rând, de nivelul de calificare și formare a acestor profesioniști (Violan et al., 2009).

Toți profesioniștii din domeniul medical urmează o formare postuniversitară de specialitate de patru ani, iar asistenții medicali au, de asemenea, o diplomă universitară. În plus, educația medicală continuă este realizată în cadrul orelor de lucru, iar instituirea unei cariere profesionale pentru profesioniștii din acest domeniu a încurajat cercetarea în asistența medicală primară. 

Spania are unul dintre cele mai vechi programe de formare a medicilor de familie din Europa. În mod tradițional, era un program de 3 ani, dar, în 2005, acesta a fost ajustat la o formare de 4 ani. Această schimbare a reprezentat un pas important pentru îmbunătățirea dezvoltării profesionale a medicilor de familie. În plus, a plasat medicina de familie la același nivel cu alte programe de formare în alte specialități, care, în mod tradițional, erau considerate mai prestigioase decât programul de medicină generală.

În Spania, nu există o divizare a rolurilor asistenților medicali și a asistenților medicali comunitari, în asistența medicală primară, deoarece asistenții medicali care lucrează în centrele de asistență medicală primară sunt responsabili și de îngrijirea la domiciliu.

În prezent, rolul asistenților medicali se extinde și aceștia joacă un rol-cheie în promovarea, prevenirea și urmărirea bolilor cronice, implicarea în asistența comunitară și în îngrijirea la domiciliu. În unele comunități autonome spaniole, asistenții medicali sunt autorizați să prescrie un număr definit de produse farmaceutice, ceea ce le conferă un grad mare de autonomie în procesul de luare a deciziilor și de îngrijire a pacienților. Acest lucru este completat de sprijinul asistenților sociali. Echipele includ, de asemenea, medici stomatologi, care sunt implicați în prevenirea și promovarea sănătății orale, atât în centrul de îngrijire primară, cât și în activitățile comunitare.

Prevenirea, promovarea, îngrijirea la domiciliu și activitățile comunitare se desfășoară în coordonare între medici, asistente medicale, dentiști și asistenți sociali. Această coordonare a fost ajutată de disponibilitatea unui timp rezervat zilnic pentru activități comune, ceea ce a permis dezvoltarea strategiilor de consolidare a echipei, a facilitat comunicarea între membrii echipei și a făcut posibilă desfășurarea activităților comune de educație medicală continuă și a cercetării. Punerea în aplicare a acestui model a fost posibilă printr-o investiție importantă în infrastructură și facilități adaptate la activitatea echipelor multidisciplinare, cu spații pentru întâlniri, lucru în grup și activități comunitare.

Începând din 1985, au apărut noi modele de asistență medicală primară care valorifică rolul asistenților medicali și al sistemelor informatice, precum și o mai bună integrare cu spitalele comunitare și cu alți furnizori de servicii medicale.

Cooperarea cu asistența secundară și cu alte servicii este o practică standard, iar dosarele clinice electronice și sistemele informatice au fost un facilitator în această coordonare.

Catalonia a implementat deja dosarul clinic comun între asistența medicală primară și alte niveluri de îngrijire, cum ar fi spitalul și sănătatea mintală (TicSalut, 2010). De exemplu, trei sferturi din toate serviciile de imagistică cu raze X și RMN din Catalonia au fost digitalizate, de când comunitățile autonome spaniole au preluat conducerea și pot fi acum partajate. În diverse comunități autonome spaniole au fost puse în aplicare programe de externare din spital, inclusiv programe de legătură cu asistenții medicali din asistența medicală primară, în calitate de coordonatori ai procesului, precum și căi de verificare rapidă pentru o anumită depistare precoce a cancerului (Agustí et al., 2006). Consultațiile comune au loc mai des, iar consultația prin internet și telefonică din partea specialiștilor este în creștere.

Majoritatea profesioniștilor și personalului din domeniul asistenței medicale primare din Spania au statut de funcționari publici. Există câteva excepții în ceea ce privește unele comunități autonome spaniole, în care mai puțin de 30% dintre profesioniști au alte condiții de contractare decât cele ale funcționarilor publici. Așadar, în general, forța de muncă la nivelul asistenței medicale primare este în principal salariată, cu o gamă largă de suplimente, de la un salariu variabil (care ține cont de dispersia geografică a populației, de educație și de acces prin rețeaua de transport), până la diferite grade de stimulente economice introduse începând cu 2003, cum ar fi cariera profesională, realizarea unor indicatori de calitate legați de performanță și de rentabilitate, printre altele (BOE, 2003). Unele comunități autonome spaniole au extins aceste stimulente la tot personalul care lucrează într-o echipă de asistență medicală primară, de la medici la recepționeri, astfel încât să consolideze munca în echipă și să întărească abordarea multidisciplinară. În plus, salariile medii ale cadrelor medicale, fie în asistența medicală primară, fie în cea spitalicească, sunt foarte asemănătoare. Același lucru se întâmplă și în cazul asistenților medicali și al altor profesioniști sau personal din domeniul asistenței medicale.

Centrele de asistență medicală primară din Spania sunt echipate pentru intervenții chirurgicale minore și dispun de echipamente pentru diagnosticare, cum ar fi spirometre, aparate ECG, camere digitale și materiale de prim ajutor. Peste 94% din totalul contactelor cu pacienții sunt gestionate de diverși profesioniști din domeniul sănătății în centrele de sănătate primare, fără trimiteri către alți furnizori. Serviciile din centrele de sănătate primare spaniole cuprind o gamă largă, de la activități de promovare și evaluare preventivă, la diagnosticare și urmărire pentru afecțiuni cronice.

Depistarea anumitor boli, cancere sau factori de risc cardiovascular este, de asemenea, efectuată de echipa multidisciplinară. Îngrijirea la domiciliu și îngrijirea comunitară se află, de asemenea, în „oferta de servicii” a asistenței medicale primare. Pediatrii și asistenții medicali efectuează majoritatea vaccinărilor. În unele comunități autonome, îngrijirea gravidelor este asigurată de medicii de familie, iar în altele de moașe.

Educația și promovarea sănătății se realizează în principal, fie în cadrul unor sesiuni cu un singur pacient, fie în cadrul unor sesiuni de grup, în centrele de sănătate primară.

Metodologia asistenței medicale primare orientate către comunitate este utilizată în mod obișnuit pentru a stabili prioritățile în materie de asistență medicală și pentru a defini acțiuni împreună cu comunitatea, în care se implică întreaga echipă

Lecții învățate din evoluția asistenței medicale primare din Spania:

1. Punerea în aplicare a unei reforme ambițioase a asistenței medicale primare poate fi un proces lung și dificil. Finalizarea punerii în aplicare a reformei în Catalonia a necesitat 22 de ani de efort continuu și a cerut un consens social și politic susținut.
2. O bază științifică solidă dezvoltată în cadrul specialității de medicină de familie și comunitară și rolul de sprijin al societăților științifice au favorizat practicile medicilor de familie și au făcut să avanseze domeniul de aplicare al asistenței medicale primare. Se așteaptă ca noua specialitate de asistență medicală de familie și comunitară și societatea științifică respectivă să aibă un efect similar în anii următori.
3. Reputația socială a serviciilor de asistență medicală primară, a medicilor de familie și a asistenților medicali a evoluat în mod pozitiv, datorită unei investiții continue în infrastructuri fizice și sisteme informaționale, precum și a campaniilor de sănătate bazate pe asistența medicală primară.
4. Caracterul multidisciplinar al echipelor de asistență medicală primară a dus la îmbunătățirea capacității de reacție și a rezultatelor în materie de sănătate. Medicii de familie au beneficiat de contribuția asistenților medicali din asistența medicală primară, pentru a spori accesibilitatea, caracterul cuprinzător, continuitatea și coordonarea serviciilor. O atenție sporită acordată altor membri ai echipei, cum ar fi asistenții sociali, este menită să îmbunătățească îngrijirea pacienților cu afecțiuni cronice și nevoi sociale.
5. Inovațiile în domeniul tehnologiilor informaționale în serviciile de îngrijire primară reprezintă piatra de temelie, atât pentru practicile clinice, cât și pentru guvernanța serviciilor de sănătate. ECAP, dosarul electronic de sănătate pentru asistența medicală primară, a devenit coloana vertebrală informațională pentru gestionarea sănătății populației, continuitatea și coordonarea asistenței medicale, precum și sursa unei baze de date colosale privind sănătatea, utilă pentru cercetarea în domeniul asistenței medicale primare. Se așteaptă ca noile servicii de e-sănătate, cum ar fi e-consultația și dosarele personale de sănătate, să transforme modelul de îngrijire și să crească substanțial accesibilitatea și responsabilizarea pacienților.

În 2017, a fost lansată Strategia națională pentru asistență medicală primară și sănătate comunitară (ENAPISC), care orientează asistența medicală primară și mai mult către comunitate, promovează centrarea pe persoană și integrarea asistenței medicale, precum și alinierea efectelor cu alte politici sociale și de sănătate (urgențe, asistență pentru bolnavi cronici și servicii sociale).

Pentru a atinge obiectivele strategiei, principalele pârghii sunt constituirea unei noi structuri de guvernanță locală responsabilă de comisionarea clinică (contractarea cu spitale private, astfel încât furnizorul public (în acest caz, guvernul autonom) să poată trimite pacienți pentru anumite servicii medicale prestate la un tarif fix reglementat), o reformulare a modelului de contractare, crearea de rețele de asistență medicală primară și extinderea echipelor multidisciplinare cu legături mai bune cu serviciile sociale. Lărgirea paletei de servicii, îmbunătățirea proceselor de îngrijire pentru creșterea calității, extinderea serviciilor de e-sănătate (e-consultație și dosare medicale personale) și responsabilizarea pacienților cu ajutorul unor mijloace de decizie comună vor putea contribui la consolidarea serviciilor de asistență medicală primară spaniole.

Mirela Mustață, Redactor executiv E-asistent

Surse de documentare:

1. Spain – Building primary care in a changing Europe – NCBI Bookshelf (nih.gov)
2. Family medicine in Spain: a four-year training program | Request PDF (researchgate.net)
3. Multiprofile primary health care teams in Catalonia, Spain: a population-based effective model of services delivery: good practice brief (who.int)